美托洛尔联合西地兰对急性心源性肺水肿的疗效探究

赵小峰

610000成都市金牛区人民医院急诊科，四川成都

心源性肺水肿是常见的心力衰竭危重急症，多急性起病，表现为严重气喘、心悸等症状，且患者多合并冠心病、高血压、二尖瓣狭窄等心血管疾病，若得不到及时治疗病情往往急剧恶化，甚至导致死亡等严重后果[1]。临床治疗以纠正缺氧、改善循环为治疗原则[2]。目前，多以西地兰静脉用药改善左心功能、控制心率以达到治疗目的，但单用西地兰治疗起效时间长，往往无法起到满意的治疗效果[3]。本研究中，给予美托洛尔联合西地兰治疗急性心源性肺水肿，取得较好的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

2016年4月-2018年2月收治急性心源性肺水肿患者86例，随机分为观察组(A组)和对照组(B组)各43例。所有患者入院时均行X线、CT等检查并经临床确诊为心源性肺水肿[4]。排除标准：①合并肺部原发病变导致呼吸困难者。②合并肿瘤者。③心身疾病无法配合治疗者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

方法：所有患者入院时均给予常规内科治疗[5]，包括吸氧4～6 L/min、心电监护，吗啡3 mg+地塞米松10 mg静脉注射，同时予呋塞米20 mg。B组给予西地兰注射液0.4 mg稀释至10 mL后5 min内缓慢静脉注射，持续监测患者心率变化情况，30 min间隔给药0.2 mg直至心率控制在120次/min以下。在此基础上，A组给予酒石酸美托洛尔片50 mg口服，4 h间隔给药25 mg，直至心率控制在120次/min以下。所有患者在治疗过程中均持续心电监护，密切关注患者心率、呼吸频率及指脉氧情况。

观察指标：记录两组临床疗效，治疗前及治疗后30 min、60 min心率变化，肺水肿缓解时间情况。

临床疗效标准：参考《实用内科学》诊疗标准。①显效：治疗2 h后，气促、紫绀等症状明显缓解，生命体征平稳，SaO2、PaO2等血气指标基本恢复正常，患者可平卧、肺部啰音消失。②有效：气促、紫绀等症状较前缓解，生命体征基本平稳，SaO2、PaO2等血气指标较前恢复，患者可平卧、肺部啰音减少50%。③无效：治疗后患者症状、体征均无显著变化，甚至较前加重。总有效率=(显效+有效)/总人数×100%。

统计学方法：使用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组治疗前后心率变化比较：治疗后30 min、60 min两组心率均较治疗前明显下降，A组改善更显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组肺水肿缓解时间比较：A组肺水肿缓解时间为(65.79±4.28)min，显著短于B组的(79.72±3.49)min，差异有统计学意义(P＜0.05)。

两组临床总有效率比较：A组临床总有效率显著高于B组，差异有统计学意义(t=4.962，P=0.026，P＜0.05)，见表3。

讨 论

心源性肺水肿是指在某些病理状态时，如回心血量及右心排出量急剧增多或左心排出量突然严重减少，造成大量血液积聚在肺循环中，使得肺毛细血管静脉压急剧上升。当升高至超过肺毛细血管内胶体渗透压时，一方面毛细血管内血流动力学发生变化，另一方面肺循环淤血，肺毛细血管壁渗透性增高，液体通过毛细血管壁滤出，形成肺水肿[6]。因此患者多合并严重低氧血症。心源性肺水肿具有起病急剧，病情进展快，预后较差等特点，若不及时予以救治甚至可导致死亡等严重后果[7]。因此，短时间内恢复患者血氧供应、正常心搏量及心率是救治急性心源性肺水肿患者的关键[8]。目前，临床多采用氧疗联合药物治疗的方案治疗心源性肺水肿。

西地兰是洋地黄类强心苷药物，通过选择性抑制心肌细胞膜Na-K-ATP酶进而发挥增加心肌收缩力作用；通过兴奋迷走神经、提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，降低房室交界区的传导时长从而发挥降低心率的作用，但对于交感-肾上腺素系统过度激活导致的心率增快无显著抑制作用。临床研究证实[9]，静脉应用西地兰注射液起效较为缓慢，一般静脉用药30 min后开始起效而到2 h后达到完全疗效。因此，单用西地兰对于急性心源性肺水肿的治疗效果并不理想。

美托洛尔是长效β1受体拮抗剂，具有选择性β1受体阻断作用。作用于急性心源性肺水肿患者时，可选择性阻断心肌细胞β1受体，抑制RAS系统过度激活，有效缓解患者心悸症状，与西地兰联合用药可在稳定患者心率基础上提高患者心搏量，从而有效缓解肺循环淤血，对于改善患者缺氧症状具有重要意义。此外，美托洛尔还兼具抗氧化应激作用，可抑制体内p53基因的表达，致使Bbc-2/BAX升高，对机体氧自由基具有负性调节作用，降低氧自由基对心肌细胞的损伤作用。临床研究表明[10]，美托洛尔可显著改善患者左室射血分数、减少心血管不良事件发生，改善患者生活质量。本研究中，予A组美托洛尔与西地兰联合治疗，其优势在于：①心源性肺水肿的病因在于左心功能衰竭，但左心房收缩及舒张功能基本正常，故美托洛尔的负性肌力作用几乎可忽略不计。②美托洛尔用药的不良反应随剂量减小而减弱，本研究中美托洛尔初始剂量为50 mg，4 h间隔给药剂量设置为25 mg且随患者心率、血气指标变化随时予以调整，故对肺通气的影响较小，安全性高。③与西地兰联合用药可相互协同，有效提高心搏量，改善左心功能，有效降低肺组织的内部压力，改善通气血流比值，从而缓解肺水肿症状。需要注意的是，应用美托洛尔时需评估患者是否存在支气管哮喘、重度房室传导阻滞等禁忌证，且研究对象多为中老年患者，对用药安全性要求较高，故在治疗过程中需密切关注患者症状、体征及血气指标的变化，及时调整用药剂量，确保用药安全。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗前后心率变化比较(±s，次/min)

表2 两组治疗前后心率变化比较(±s，次/min)

组别 n 治疗前 治疗后30 min 治疗后60 min A组 43 164.63±15.67 150.72±14.06 119.79±11.25 B组 43 163.77±15.09 159.93±14.01 139.91±10.74 t 0.259 -3.043 -8.483 P 0.796 0.003 0.000

表3 两组临床总有效率比较[n(%)]

本研究中，治疗后30 min、60 min两组心率均较前明显下降，A组改善更显著，差异有统计学意义(P＜0.05)。A组肺水肿缓解时间显著短于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果提示，美托洛尔与西地兰联合用药起效时间更快，可有效地缩短肺水肿缓解时间。

综上所述，予急性心源性肺水肿患者美托洛尔及西地兰联合治疗可快速稳定患者心率，改善肺水肿症状，值得临床推广应用。