心内科规范化培训教学中融入情景模拟结合案例教学法的探讨

单培仁

摘要：心血管内科疾病病情多变且突发急症多，使规范化培训带教困难，学员思维培养和技能掌握效果较差，因此传统的授课方法难以适应临床教学要求。本课题拟结合心内科疾病的特点，探讨情景模拟结合案例教学法的教学方式在心内科规培中的优越性及可行性。情景模拟结合案例教学能通过分析典型病例，深入理解疾病机制，在讨论中发散学习，形成立体的诊疗思维，并利用情景模拟训练临床技能，适应环境压力，适合心内科住院医师规范化培训。

关键词：情景模拟；案例教学法；规范化培训；心血管内科

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）25-0206-02

心血管内科是最复杂的内科系统之一，其病种繁多、病因复杂、病情变化快，既包括稳定缓慢进展的疾病，又包括高度致死风险的急性心血管事件，如急性心肌梗死、心室颤动及动脉夹层等，需要临床医师具有扎实的专业基础、准确的判别能力以及强大的心理素质。自1959年Mason Sones在克利夫兰医学中心开创性的进行了首次选择性冠脉造影术开始，心血管疾病开始进入介入时代，其发展可以用日新月异来形容。随后，冠状动脉的支架植入术、永久起搏器植入术、经皮心脏瓣膜置换术等新技术层出不穷。但是治疗手段的增加对临床医生快速诊断心血管疾病，区分高危病人及稳定病人从而有针对性的治疗，提出了更高的要求。因此，如何保证心内科的教学质量是临床教学所必须面临的问题。

一、当下教学任务和现状

我国从2014年开始在全国范围内推行住院医师规范化培训制度（简称规培），并在各大教学医院成立了多个规培教学基地。规范化培训是医学生向专业临床医师转变的重要过渡时期，这对既往的临床教学模式提出了严峻的挑战。传统临床教学以带教教师讲课为中心，带教教师仅凭借讲授与示范的方法向学生灌输知识，而学生只能被动接受知识灌输，授课互动性和学员自主性较差，反馈效果不佳。传统临床教学对规培学员临床思维和技能的培训程度不足，往往使学员诊疗规范性差，并且对独立解决实际问题的信心不足。国内对规范化培训中新的临床教学方法的应用展开了积极的尝试，其中最热烈讨论的是案例教学法。

二、案例教学法的应用及不足

案例教学法（case-based leaching）是20世纪20年代由美国哈佛商学院率先提倡的商业管理教学方式。其在临床教学中的应用是将学生分组后要求学生针对以真实事件为背景的病例，运用既往所学知识进行讨论分析，并最终提出各方的诊疗方案。其核心特点是“以病例为依据、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”[1]。那静涛等人发现在本科临床医学专业教学中应用案例教学法能明显提高学生的测验成绩，并得到较高的学生满意度[2]。有研究发现，在心内科的临床见习中，案例教学法也有助于激发学生见习阶段的自主学习兴趣，能明显提高其自学能力[3]。但是，案例教学法偏重于对医学理论思维的教学，对学生临床反应能力及实践能力的培養仍显欠缺。特别是对于规培学员而言，处理临床的实际问题，尤其是危重急症处理能力的培养尤为重要。

三、情景模拟结合案例教学法在心内科规范化培训的应用探讨

心内科疾病中很多属于急性危重症，不允许在抢救的同时实施教学，更不允许医学生违反“不伤害原则”进行有创操作训练，这便要求新的教学方式弥补不足。20世纪60年代美国匹兹堡大学的Peter Safar与Laerdal教授研制成功的首个心肺复苏模型标志着现代模拟医学教学模式的开端。国外研究发现在医学教学中引入情景模拟能有效增强医学生的临床决策能力和团队精神[4，5]。张秀芬等人尝试让学生分组后按照舞台剧的形式扮演“医生”和“患者”的角色相互诊疗，并由“患者”或带教教师对诊疗过程提出病情反馈[6]。左中等人在心内科本科教学中将不同病种分为不同场景后随机分配给各个小组，随后在人体模型和标准病人身上进行情景模拟[7]。在以上研究中，情景模拟组在后期满意度反馈和纸面测验上均高于传统授课模式的对照组。但上述情景模拟教学中未融入有创性技能操作，因此在一定程度上限制了教学效果。

情景模拟结合案例教学法在心内科教学中有着其他教学方法无法比拟的优势。将案例教学法代替传统授课模式，带教教师可让学生提前预习案例的病种，以本科室既往救治的典型病例为材料进行讨论，内容包括患者的初步诊断、鉴别诊断、初步处理等诊疗过程。带教教师在教学中逐步引导讨论的方向，并在讨论陷入僵局时予以提示，帮助厘清知识点的逻辑关系。此外，带教教师适时引入疑难病例，避免让学员形成典型疾病的刻板印象。由于案例教学缺少对规培学员实际操作能力的锻炼，因此在案例教学的基础上需要辅以情景模拟教学。

带教教师在多次案例教学后从中随机选择一个场景，布置场景模拟任务。学员按小组为单位共同设计诊疗场景，对“病人”进行初诊、初步处理、修正诊断和进一步治疗干预。由于规培基地制度的建立使医疗教学资源得到进一步的集中加强，所有教学基地都具备高仿真模拟人，使得场景模拟的同时进行有创技能操作成为可能。带教教师根据临床经验布置“场景突发情况”，将心内科相关技能操作融入场景中，包括心肺复苏、气管插管、心脏除颤、深静脉穿刺等。情景模拟和案例教学的方法相结合，能整合两者的教学优势，使两者在理论教学和技能操作中的教学特点互补，充分调动想象力，发挥主观能动性，使学生对教学内容的掌握程度更高。

四、总结

综上所述，在心内科规培教学中应用情景模拟结合案例教学的方法，不仅能够提高学生的学习主观能动性，学会自主学习精神，并锻炼在紧张情景环境下进行技能操作的处理能力，值得广大医院的心内科进行推广应用。

参考文献：

[1]金国玺，高涌，毕娅欣，等.内科学教学中CBL和PBL教学法的联合运用[J].中华全科医学，2016，14（4）：672-675.

[2]那静涛，沈彦祥.心血管内科教学中案例教学法的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（20）：2821-2822.

[3]于婕，王方芳，黄静.案例教学法在心内科临床见习带教中的效果探讨[J].继续医学教育，2015，（3）：27-29.

[4]Banerjee A，Slagle JM，Mercaldo ND，et al.A simulation-based curriculum to introduce key teamwork principles to entering medical students[J].BMC Med Educ，2016，16（1）：295.

[5]Zarifsanaiey N，Amini M，Saadat F.A comparison of educational strategies for the acquisition of nursing student's performance and critical thinking：simulation-based training vs.integrated training （simulation and critical thinking strategies）[J].BMC Med Educ，2016，16（1）：294.

[6]张秀芬，陈树君，李海英.病例情景模拟考核在妇产科学教学中的应用及思考[J].卫生职业教育，2009，27（19）：60-61.

[7]左中，罗蓉.基于情景模拟的临床讨论会在心内科教学中的应用分析[J].重庆医学，2017，46（34）：4882-4885.