BNP、hs-CRP水平早期鉴别诊断NSTEMI的临床价值

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardialinfarction，NSTEMI)是临床常见的心血管疾病，流行病研究显示，NSTEMI发病率达223～455/10万，且在高血压或冠状动脉病变人群中NSTEMI发生率更高[1-2]。临床主要通过病人临床症状及十二导联心电图进行诊断，但诊断灵敏度较低，无明显特征性ST段上升增加了NSTEMI的早期诊断难度。血清学指标检测在心血管疾病诊断过程中发挥重要作用，其检测方便，疾病发生早期即可表现出明显的阳性变化。B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是心肌细胞膜损伤过程释放的重要分子标志物，同时心肌细胞坏死过程中炎症反应等病理过程引起BNP、hs-CRP水平升高[3-4]。本研究探讨BNP、hs-CRP水平检测对早期鉴别诊断NSTEMI的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月—2016年8月我院经心电图、临床症状及血清肌钙蛋白I诊断的急性心肌梗死(AMI)病人172例，最终临床确诊NSTEMI病人98例(NSTEMI组)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人74例(STEMI组)。NSTEMI组，男58例，女40例；年龄45～82(61.1±11.7)岁；体质指数(BMI)为(24.2±2.5)kg/m2；合并高血压49例，糖尿病23例，高脂血症18例；吸烟37例。STEMI组，男46例，女28例；年龄43～79(62.3±10.9)岁；BMI(24.5±2.2)kg/m2；合并高血压37例，糖尿病15例，高脂血症13例；吸烟27例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 AMI诊断标准参照中华医学会心血管病分会制定的诊断标准；心电图检查可见两个或两个以上导联ST段压低≥0.1 mV或T波改变或ST段抬高，肌钙蛋白I≥3倍参考值(0.15 ng/mL)；病人有冠心病的高危因素。

1.2.2 排除标准 肝、肾功能不全；合并心力衰竭、肺源性心脏病或纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥Ⅲ级；既往有脑出血、脑梗死等脑血管病史；伴有感染、肿瘤；陈旧性心肌梗死；风湿免疫性疾病或甲状腺功能疾病。

1.3 BNP及hs-CRP检测 常规采集病人肘部静脉血3 mL，加入抗凝剂2 mL，1 000 r/min(离心半径10 cm)离心5 min，采用生物酶联免疫吸附实验检测相关指标，BNP及hs-CRP试剂盒购自罗氏生物检测应用公司，配套试剂及仪器购自南京伯斯金生物科技有限公司。

1.4 生化指标 比较两组入院时血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血糖(FPG)。采集空腹静脉血5 mL并分作两份，一份自然抗凝后以3 000 r/min离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法测定血清FPG水平，试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行；另一份置于枸橼酸钠抗凝管内，加入TC、TG、HDL-C、LDL-C检测试剂盒后，利用胶体金法检测TC、TG、HDL-C、LDL-C水平，试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 两组血压及一般生化指标比较(见表1)

表1 两组血压及一般生化指标比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组血浆BNP动态变化水平比较 起病后1 h、2 h、3 h、4 h，NSTEMI组血浆BNP均显著低于STEMI组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血浆BNP动态变化水平比较(±s) pg/mL

注：F组间=59.182，P组间=0.000；F时间=114.036，P时间=0.000；F交互=71.290，P交互=0.000

2.3 两组血清hs-CRP动态变化水平比较 起病后1 h、2 h、3 h、4 h，NSTEMI组血清hs-CRP均显著低于STEMI组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组血清hs-CRP动态变化水平比较(±s) mg/L

注：F组间=69.287，P组间=0.000；F组间=152.003，P组间=0.000；F交互=99.172，P交互=0.000

2.4 诊断价值分析 根据NSTEMI组和STEMI组起病后4 h血浆BNP、血清hs-CRP水平绘制ROC曲线，血浆BNP取值200.0 pg/mL时鉴别诊断NSTEMI和STEMI灵敏度为79.2%、特异度为86.0%，ROC曲线下面积AUC值为0.847；血清hs-CRP取值9.65 mg/L时鉴别诊断NSTEMI和STEMI灵敏度为68.6%、特异度为77.4%，ROC曲线下面积AUC值为0.751。详见图1。

图1 血浆BNP与血清hs-CRP鉴别诊断NSTEMI和STEMI的ROC曲线

3 讨 论

NSTEMI约占各种心肌梗死病人的25%以上，其发生较隐匿，病情进展较快[5-6]。长期临床随访研究显示，NSTEMI病死率可达35%以上，虽然介入等综合性治疗措施在一定程度上可降低NSTEMI病人病死率，改善临床结局，但疗效较局限[7]。NSTEMI发病早期通过相关分子生物学指标筛查，可提高NSTEMI诊断水平，为减小心肌细胞组织的缺血坏死面积，降低心力衰竭或恶性心律失常事件的发生风险提供依据。NSTEMI与STEMI鉴别诊断的意义在于：为早期是否需要介入溶栓治疗提供评估价值，为病人临床预后及生存指标评估提供参考。

肌钙蛋白或肌红蛋白等心肌细胞损伤标志物在NSTEMI病人体内明显升高，发病6～12 h通过检测病人外周血中相关指标，为NSTEMI诊断提供依据。大样本血清学筛查结果提示，肌钙蛋白T或肌钙蛋白I等灵敏度不高，其在发病6 h后NSTEMI病人血清明显上升，同时肌钙蛋白对NSTEMI与STEMI的鉴别诊断无明显辅助应用价值。hs-CRP作为炎症反应蛋白，在心肌细胞坏死早期即明显上升，NSTEMI心内壁下血管阻塞或不完全性冠状动脉分支血管阻塞，少量心肌细胞坏死即可诱导hs-CRP表达明显波动[8-9]；BNP是反映心肌细胞代偿功能的指标，在心肌梗死或心力衰竭等心血管疾病中心房分泌的BNP显著上升，由于NSTEMI病人心肌细胞缺血导致心肌细胞舒张代偿功能减退，显著促进BNP释放[10-11]。部分临床回顾性研究显示，BNP或hs-CRP在NSTEMI病人体内异常表达情况[12]，但缺乏对相关指标的诊断学价值分析。本研究未发现NSTEMI组与STEMI组血脂代谢指标或血糖代谢指标等差异，同时两组血压波动情况无明显差异，提示NSTEMI与STEMI难以通过检测生化指标鉴别，另一方面提示血脂代谢或血糖差异不会影响NSTEMI发生的风险。病人发病后1 h、2 h、3 h、4 h，NSTEMI组血清BNP指标水平明显低于STEMI组，差异有统计学意义(P<0.05)。BNP发病早期不同时间表达浓度下降提示BNP参与NSTEMI的发病过程，损伤的心肌细胞促进心房分泌过多BNP，与STEMI组BNP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，这为临床NSTEMI的鉴别诊断提供了依据。尽管STEMI属于心肌梗死，导致病人心肌细胞损伤及BNP或体内hs-CRP表达上升，但STEMI血管梗阻较完全，其血流灌注缺失较彻底，心肌细胞损伤程度较高，BNP释放较明显，体内心肌细胞坏死导致局部hs-CRP合成增加。NSTEMI组BNP表达水平相对较低的原因可能与下列因素有关[13-14]：不完全性梗阻血管在梗阻早期出现一定程度的血流灌注，低水平血流灌注降低心肌细胞损伤，心房分泌BNP能力得到短暂抑制；BNP表达水平下降考虑与NSTEMI病人早期体内炎症反应系统激活不显著有关，激活炎症因子不完全对心肌细胞破坏不足，BNP释放减少。NSTEMI病人可见血清hs-CRP处于明显低表达水平，这主要与单核细胞或巨噬细胞对中性粒细胞酶的激活作用不足有关，由于早期缺血再灌注损伤程度差异，NSTEMI病人体内hs-CRP表达有所抑制。本研究诊断学价值分析可见，BNP在200.0 pg/mL时、hs-CRP在9.65 mg/L时，其在诊断NSTEMI过程具有一定的辅助应用价值。

本研究创新性在于探讨BNP、hs-CRP在NSTEMI病人发病4 h内的动态变化。综上所述，STEMI病人起病后BNP、hs-CRP水平低于STEMI病人，检测二者水平变化有利于临床鉴别诊断NSTEMI和STEMI。