依那普利联合硝苯地平或美托洛尔对高血压合并稳定型心绞痛病人血压、内皮功能的影响

有研究表明，70%心绞痛病人常伴有高血压[1]，高血压加速动脉粥样硬化形成，引起心肌缺血缺氧，反作用于心绞痛，与心绞痛死亡率呈正相关[2]。有研究表明，收缩压每增加10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心绞痛发作率增加20%～40%[3]，可见严格控制血压对降低心绞痛发作至关重要。血管内皮损伤是心绞痛的危险因素[4]，导致一氧化氮(NO)、前列环素、血浆内皮素(ET)等血管活性物质调节紊乱[5]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作为降压首选药物，通常与钙离子拮抗剂(CCB)、β-受体阻滞剂联合使用。国内对依那普利联合硝苯地平、美托洛尔疗效比较的研究报道较少[6]，故本研究回顾性分析我院326例高血压合并稳定型心绞痛病人，探讨依那普利联合硝苯地平或美托洛尔治疗的临床疗效及对病人血压、内皮功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2018年1月我院收治的高血压合并稳定型心绞痛病人326例。纳入标准：符合WHO稳定型心绞痛诊断标准[7]，近1周具有典型心绞痛症状或心电图检查提示心肌缺血；符合《中国高血压防治指南》制定的高血压诊断标准，确诊为1～2级高血压；病例资料完整，服药依从性较好。排除标准：继发性高血压、急性心肌梗死、心房颤动、心室纤颤、脑血管意外；严重肝肾功能不全、感染、恶性肿瘤。根据病人治疗方案，其中142例病人采用依那普利联合硝苯地平治疗纳入A组，184例病人采用依那普利联合美托洛尔治疗纳入B组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 A组采用马来酸依那普利片和硝苯地平缓释片治疗，马来酸依那普利片(湖南千金湘江药业股份有限公司生产，国药准字H20066383)，起始剂量每次5 mg，每日2次，2周后加至每次10 mg，每日2次；硝苯地平缓释片(国药集团广东环球制药有限公司生产，国药准字H44024160)，每次30 mg，每日1次。B组采用马来酸依那普利片和酒石酸美托洛尔片治疗，马来酸依那普利片用法同A组；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字H32025391)，每次100 mg，每日2次。

1.3 观察指标 治疗期间电话随访、门诊复查了解病人情况，观察血压和血管内皮功能。于治疗前、治疗后3 d、1周、4周，分别测量血压，病人处于静息状态，使用同一血压计固定测量坐位右臂动脉压，重复测量两次，取两次平均值作为最终血压。治疗4周后，采集外周空腹静脉血5 mL，离心后取血浆标本，严格按照试剂盒说明书操作，分别采用硝酸还原酶法和放射免疫分析法检测NO和ET水平。

1.4 降压疗效评定标准 无效：治疗后血压和治疗前无明显变化；有效：舒张压下降10～19 mmHg但未达到正常范围，或已降至正常范围但下降不足10 mmHg；显效：舒张压下降20 mmHg以上，或下降超过10 mmHg并达到正常范围[8]。

2 结 果

2.1 两组降压疗效比较 A组总有效率为92.96%，B组为89.67%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组降压疗效比较 例(%)

2.2 两组治疗前后血压比较 治疗前，两组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血压均有下降(P<0.05)，随着时间延长，降压效果越明显(P<0.05)。治疗后3 d、1周、4周，两组SBP与DBP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血压比较(±s) mmHg

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 两组血管内皮功能比较 治疗前，两组NO、ET水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组NO水平高于治疗前，ET水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；A组ET水平低于B组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血管内皮功能比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.4 不良反应 A组不良反应15例(10.56%)，其中面部潮红1例，晕眩2例，干咳3例，心悸2例，丙氨酸氨基转移酶轻度升高2例，牙龈肿痛4例，血糖升高1例；B组不良反应8例(4.35%)，其中晕眩5例，恶心呕吐2例，窦性心动过速1例。两组症状轻微，在治疗期间均未停止用药。A组不良反应发生率高于B组，差异有统计学意义(χ2=4.722，P=0.030)。

3 讨 论

高血压是诱发心绞痛的重要因素，两种疾病相互作用，加重病情，增加临床治疗难度[9]。有效控制血压或保持血压水平稳定，可减少心绞痛发作，改善病人预后[10]。因此，治疗高血压合并稳定型心绞痛主要方案是控制血压[11]。单一降压药长期使用，不仅导致病人耐受性下降，而且药物不良反应突出，影响降压效果。因此，降压联合用药可减少不良反应，改善长期治疗依从性，提高治疗效果[12]。

根据临床指南，高血压合并稳定型心绞痛病人，无禁忌证情况下首选ACEI。β-受体阻滞剂可减慢心率、对支气管哮喘、血糖无不利影响，也可作为一线用药。若病人对β-受体阻滞剂无缓解或不耐受，可选择非二氢嘧啶类CCB。本研究结果发现，依那普利联合硝苯地平缓释片降压总有效率为92.96%，依那普利联合美托洛尔为89.67%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与冯建海[13]报道结果一致。有研究表示，依那普利联合硝苯地平缓释片短期内降压更快[14]，这种差异可能与本研究观察时间为治疗后3d、1周、4周有关。

正常的血管内皮具有调节血管舒缩和抑制炎症反应等功能。血管内皮损伤是动脉粥样硬化的病理机制，稳定型心绞痛病人常存在严重血管内皮损伤、不稳定斑块。本研究结果发现，治疗后两组NO水平明显升高，ET水平明显降低，且A组ET水平低于B组(P<0.05)，说明两种用药方案均可改善血管内皮功能，依那普利联合硝苯地平缓释片改善血管内皮功能作用更好。这与杨绍鹏等[15]报道相符。陈伟等[16]研究表明，降压联合用药能显著增加血管内皮功能和NO含量，降低血管ET水平；与降血脂药联合使用可调节血脂代谢，提高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

依那普利是一种ACEI类降压药，主要用于治疗原发性高血压和心力衰竭。依那普利通过抑制血管紧张素转化酶，减少醛固酮释放，达到扩张血管和降压目的，同时降低缓激肽，增加血管NO含量，促使血管舒张，改善血管内皮功能。依那普利用于降压，疗效平稳持久，血压波动较小，对心率影响轻微，降低心悸或窦性心动过速等不良反应发生，适用于稳定型心绞痛病人。硝苯地平作为非二氢嘧啶类CCB降压药，主要通过抑制钙离子跨膜转运，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量，能有效改善心功能；同时扩张血管，降压显著，持续时间较长，且该药物对心血管系统影响较少，不良反应较轻。硝苯地平缓释片能定期释放药物剂量，释放效果持久，保持体内血药浓度恒定，具有较好的稳定性和维持性。高血压和冠心病主要发生于老年病人，年龄较大导致血管动脉粥样硬化，受情绪、劳累等影响，血压波动较大，易增加心血管系统发病和死亡风险，因此，治疗过程应降压平稳，避免因降压过快引发不良事件。

选择药物治疗方案时，除了考虑用药效果，不良反应发生率和用药安全性也应关注。硝苯地平虽然能有效扩张血管，同时引起交感神经兴奋，加快心率，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和心绞痛。使用硝苯地平易出现面部潮红、头痛头晕、恶心等副作用。美托洛尔对β1受体有选择性阻断作用，对β2受体阻断作用较弱，无内在拟交感活性和膜稳定作用，对心脏具有额外保护作用，相较于硝苯地平适合稳定型心绞痛病人的治疗。高秀荣等[17]研究表示，美托洛尔可改善心绞痛病人的心率变异性，减少心血管不良事件。比较两种用药方案不良反应发现，联合美托洛尔不良反应较少。

综上所述，高血压合并稳定型心绞痛病人采用依那普利联合硝苯地平或美托洛尔治疗，均有良好的降压效果，疗效相当。依那普利联合硝苯地平治疗能较好地改善血管内皮功能，且不良反应较少。临床中根据病人的耐受性和经济条件，选择合适的、个体化的用药方案。