尿毒症患者血液透析前后血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平变化及其临床意义

谢希 刘莉莉 李书会

尿毒症是高血压、糖尿病、慢性肾炎、高尿酸血症等慢性疾病终末期常见的一种严重并发症，目前主要的治疗方法为血液透析，但透析期间常易导致心血管疾病的发生，严重者可因心血管疾病而导致死亡，约占总病死率的50%[1]。而最近的研究证实，氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、肌钙蛋白 T（troponin T，cTnT）等临床上常用的心肌损伤指标，其对血液透析治疗后的尿毒症患者有预测价值[2]。此外，也有研究表明，高尿酸血症可能导致多种心脏疾病的发生，提示血液中的尿酸（blood uric acid，BUA）水平可作为评估心血管疾病发生的重要指标[3]。但目前关于尿毒症血液透析患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平与其心血管疾病发生的关系报道较少，故本研究通过检测尿毒症患者血液透析前后NT-proBNP、BUA、cTnT水平，并与健康人员比较，分析三者与心血管疾病发生的关系，为早期评估和监测尿毒症并发心血管疾病提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年9月至2018年1月本院宜昌市第一人民医院血液透析治疗的尿毒症患者160例，同期选取160例健康人员作为健康对照组。患者的纳入标准：①经临床症状、实验室、影像学等检查存在尿毒症[4]；②接受规律的血液透析＞3个月；③年龄＞18岁，无精神病病史；④签署知情同意书。排除标准：①近1个月内有感染和/或手术史；②妊娠期、哺乳期女性或儿童；③有恶性肿瘤，预计生存期＜3个月；④近1个月内发生过急性心肌梗死、不稳定心绞痛、急性心力衰竭、房颤者；⑤失访或资料收集不完整。本次研究已经我院伦理委员会审批且通过。尿毒症患者中男82例，女78例，年龄42～76岁，平均（63.47±10.57）岁，身体质量指数 18.03～28.76 kg/m2，平均（24.48±4.14）kg/m2。健康对照组中男84例，女76例，年龄40～78岁，平均（62.47±10.51）岁，身体质量指数18.16～28.57 kg/m2，平均（24.62±4.18）kg/m2。2 组性别、年龄、身体质量指数等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集

所有人员入院后常规收集和记录性别、年龄、身高、体重、身体质量指数等资料，尿毒症患者收集疾病史、透析时间等资料。

1.2.2 血液透析

尿毒症患者均采用一次性透析器，透析用水为反渗水，膜材料为聚砜膜（面积 1.3～1.5 m2），透析液为碳酸氢盐透析液，血管通路为自体或人工动静脉内瘘或中心静脉置管。透析参数如下，温度为35.5～36.5℃，透析液流量为500 mL/min，钙离子为1.25～1.50 mmol/L，钠离子为138 mmol/L，血流量为200～300 mL/min，钾离子为2.0 mmol/L，3 次/周，4～5 h/次。

1.2.2 指标检测

尿毒症患者均常规监测血常规、肝功能、肾功能、血电解质、血压、血脂、血糖等指标。健康对照组于入院2 h内，尿毒症患者于血液透析前后抽取上臂空腹静脉血6 mL置入无菌试管中，分离血清（3 000 r/min，12 min，离心半径8.5 cm）后采用酶联免疫吸附法检测血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平，其中NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L定义为该指标水平升高[5-6]，试剂盒均购自基蛋生物科技股份有限公司。

1.2.3 随访

尿毒症患者通过电话、复诊等方式进行随访，本研究随访3～22个月，平均（12.05±2.32）个月，观察和记录心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭、心律失常、左心室扩大等心血管疾病发生情况，并依此将尿毒症患者分为发生组（n=124）和未发组（n=36）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件处理数据，对计数资料比较以（%）表示，采用χ2检验，对计量资料比较以（）表示，采用t检验，对各组的时间差异比较采用两两比较LSD-t检验，血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平变化与心血管疾病的关系采用单因素分析和Cox回归性分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿毒症患者和健康对照组血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平比较

尿毒症患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明显高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 尿毒症患者和健康对照组血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平比较Table1 Comparison of serum NT-proBNP，BUA，cTnT levels in uremic patients and health persons

2.2 2组血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平比较

发生组和未发组血液透析后的血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明显低于透析前，未发组血液透析后的血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明显低于发生组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平比较Table2 Comparison of serum NT-proBNP，BUA，cTnT levels in the 2 groups

2.3 尿毒症患者血液透析治疗后心血管疾病发生的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄（＞60岁）、糖尿病、高血压和血液透析后血清NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L水平与患者心血管疾病的发生有关（P＜0.05），见表3。

2.4 血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平与心血管疾病关系的Cox回归性分析

Cox回归性分析结果显示，校正年龄、糖尿病、高 血 压 后 ，NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L仍与患者心血管疾病的发生有明显的相关性（P＜0.05），见表4。

3 讨论

心血管疾病是尿毒症血液透析患者中发病率及病死率最高的并发症，其发病率高达20%，且＞50%的患者是死于心血管意外，因此如何有效预防该并发症的发生具有重要的临床意义[7-8]。目前，心脏超声及心脏导管等检查是诊断心血管疾病的常用方法，但该方法不能有效发现尿毒症血液透析患者的早期病变，在临床中应用存在局限性[9-10]。

有研究显示，血液透析可有效缓解尿毒症患者的临床症状及控制其血液毒素成分，但因患者自身存在明显的微小炎症和代谢异常状态，长期处于此状态会逐渐引起心肌微损害，使多种心肌损伤指标水平升高，提示检测心肌损伤因子有利于评估患者心血管疾病的发生[11-12]。而相关研究显示，NT-proBNP、cTnT是临床上常用的心肌损伤指标，NT-proBNP是与脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）同源且源于心室肌细胞的因子，且其在血清中较BNP稳定，可反映心肌细胞的容量和压力负荷，其水平升高提示心肌损害的发生；而cTnT是肌钙蛋白的3个亚单位之一，存在于心肌的肌丝中，在心肌损害时可被释放至血液中；其中NT-proBNP＞4 381 ng/L 和 cTnT＞0.1 μg/L 可作为评估心血管疾病发生及预后不良（死亡）的临界值[13-14]。此外，也有研究表明，BUA升高与心血管疾病的发生发展有关，高BUA可沉积在血管壁而损伤血管内膜和刺激血小板聚集，且可激活血小板、破坏血管内皮细胞，使血小板粘附性增加而加速动脉粥样硬化，并经多因素分析显示，高尿酸血症（BUA＞420 μmol/L）是心血管疾病发生的独立危险因素[15-16]。

表3 尿毒症患者血液透析治疗后心血管疾病发生的单因素分析[n（%）]Table3 Single factor analysis of cardiovascular disease in uremic patients after hemodialysis[n（%）]

表4 血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平与心血管疾病关系的Cox回归性分析Table4 Cox regression analysis of the relationship between serum NT-proBNP，BUA，cTnT levels and cardiovascular diseases

本研究通过检测尿毒症患者NT-proBNP、BUA、cTnT水平，并与健康对照组比较，结果显示尿毒症患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明显高于健康对照组，此结果与李芬[17]、Pecoits-Filho等[18]研究基本一致，表明尿毒症患者存在一定的心肌损害。这可能与尿毒症患者微小炎症和代谢异常损害心肌有关。同时，本研究中，发生组和未发组血液透析后血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明显低于透析前，未发组血液透析后血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平明显低于发生组，此结果与魏明明[19]、Yukio 等[20]研究基本一致，表明血液透析能够使患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平下降。这可能是由于本研究通过血液透析能够有效清除尿毒症患者体内的多种血液毒素，在一定程度上改善了患者的各项机能，从而使血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平下降。本研究的单因素分析结果显示，年龄（＞60岁）、糖尿病、高血压与患者心血管疾病的发生有关，此结果与钟晓容[21]、Bielesz等[22]研究中年龄、糖尿病、高血压与患者心血管疾病发生有关的结果基本一致，提示尿毒症患者受年龄、糖尿病、高血压等因素影响，常易导致心血管疾病的发生。同时，本研究中血液透析后血清 NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L水平与患者心血管疾病的发生有关，这可能是由于在血液透析后未能有效清除体内的多种血液毒素，或使机体仍处于较为明显的微小炎症和代谢异常状态，会使心肌细胞持续受损，且透析后BUA较高，加速了心血管的动脉粥样硬化，从而增加了心血管发生的风险。此外，本研究的Cox回归分析结果显示，校正年龄、糖尿病、高血压后，NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L 仍与患者心血管疾病的发生有明显的相关性，提示监测患者血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平变化对防治心血管疾病的发生具有重要的意义，尤其是对透析后NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L的患者，应及时进行相关积极有效的干预。

综上所述，尿毒症患者血液透析后血清NT-proBNP、BUA、cTnT 水平下降，透析后 NT-proBNP、BUA、cTnT水平与心血管疾病的发生密切相关，提示应积极加强透析后对NT-proBNP、BUA、cTnT的水平检测，若结果为NT-proBNP＞4 381 ng/L、BUA＞420 μmol/L、cTnT＞0.1 μg/L者应积极加强干预。但本研究也存在一定的局限性，如尿毒症患者血液透析后血清NT-proBNP、BUA、cTnT水平与心血管疾病发生的机制复杂，且纳入的病例数较少，不足以代表所有病患情况，故期待更深入和更大样本的研究。