右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉在妊娠期糖尿病剖宫产术中的应用

曾 英，高 涛，刘淑平，刘 鹏，梁柏勇

(深圳市宝安区沙井人民医院 麻醉科,广东 深圳 518104)

剖宫产术后因药物麻醉、术后疼痛等影响会导致患者体内啡肽增加，促进肾上腺皮质激素释放，进而造成免疫抑制，使术后感染等风险增加，影响产妇的术后康复[1]。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指产妇在受孕前糖代谢正常，而妊娠期后出现糖类代谢不耐受情况。与正常孕妇相比，妊娠期糖尿病患者在剖宫产术中伴随风险更多，如果不予妥善管理，会因分娩疼痛等刺激导致机体应激反应，造成产妇个体生理病理状态变化，增加产后患者和产儿并发症情况发生[2]。硬膜外麻醉是剖宫产术常用麻醉方法，能有效降低应激反应，但临床麻醉中对罗哌卡因等常用药物的剂量控制仍存在一些问题。右美托咪定与局麻药物可协同作用，可使患者清醒镇静，有效延长对患者的镇痛时间[3]。因此本研究探讨右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉在妊娠期糖尿病患者剖宫产术中麻醉效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年1月～2018年7月我院进行剖宫产术的妊娠期糖尿病患者80例，按随机数字表分右美托咪定复合罗哌卡因组(观察组)和罗哌卡因组(对照组)，每组40例。纳入标准：(1)符合妊娠期糖尿病诊断标准[4]；(2)无胎儿窘迫、宫腔污染等并发症发生，且孕妇妊娠过程耐受程度高；(3)患者要求剖宫产术并自愿签署知情同意书。排除标准：(1)属第二次及以上次数妊娠；(2)有心肝肺肾及神经系统疾病；(3)患者属于糖尿病合并妊娠；(4)存在硬膜外阻滞禁忌症。两组患者年龄、孕周等临床资料相比差异均无统计学意义(P均>0.05)，可进行比较。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法手术日均停止对患者进行胰岛素皮下注射，根据孕妇空腹血糖水平及术前胰岛素治疗量，改用小剂量胰岛素静脉滴注。两组待孕产妇均开放上肢静脉通道，入室后常规吸氧并监测患者血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)及胎心。麻醉前快速滴入复方乳酸钠液300～500 mL，患者取左侧卧位并选择L2～L3间隙，硬膜外穿刺成功后，头侧置管，硬膜外腔留置导管长度均为4 cm，给予试验剂量1%利多卡因3 mL，观察5 min，排除蛛网膜下腔阻滞后，对照组缓慢注入负荷量0.75%盐酸罗哌卡因注射液10 mL和生理盐水5 mL,观察组缓慢注入负荷量0.75%罗哌卡因10 mL和右美托咪定0.5 μg·kg-1(5 mL),若收缩压低于基础值30%，加快输液速度并静脉注射麻黄素6 mg；HR<60次/分，则静脉注射阿托品0.3 mg。术后连接输注泵。

1.3观察指标及评价标准观察两组孕妇在麻醉前(T0)及切皮时(T1)、胎儿出生即刻(T2)、胎盘娩出后5 min(T3)及术后1 h(T4)的血糖水平和血流动力学变化。观察记录两组感觉和运动阻滞情况，分别包括感觉、运动阻滞起效时间、最高感觉阻滞平面时间及运动阻滞持续时间。监测胎儿出生后1 min及5 min的Apgar新生儿评分，若评分低于7 min，立即予以吸痰、给氧，必要时气管插管。观察并记录术后不良反应，如：头痛、恶心、低血压、呕吐及寒战等。

2 结 果

2.1两组患者围术期血糖水平对比两组患者T0时血糖水平相比没有显著差异，无统计学意义(P>0.05)。对照组患者T1、T2、T3、T4血糖水平分别与本组T0相比差异均有统计学意义(P<0.05)，而观察组T2、T3血糖水平分别与本组T0相比差异均有统计学意义(P<0.05)。其中观察组T1、T4血糖水平低于对照组，而T3血糖水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期血糖水平对比

注：与本组T0时相比， #P<0.05。

2.2两组患者麻醉前后血流动力学变化比较两组患者在麻醉的平均动脉压(MBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)在各时点的组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者麻醉前后血流动力学比较

2.3两组患者感觉运动阻滞情况比较观察组的感觉与运动阻滞起效时间均明显短于对照组(P<0.05)，与对照组相比，观察组最高感觉阻滞平面和运动阻滞持续时间均更长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4两组新生儿Apgar评分比较与对照组相比，观察组1 min、5 min新生儿Apgar评分没有显著差异，无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.5两组患者不良反应情况比较观察组不良反应中恶心、低血压、呕吐发生率显著低于对照组(P<0.05)。而头痛、寒战发生率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表4 两组患者感觉和运动阻滞情况比较

表5 两组新生儿Apgar评分比较分

表6 两组患者不良反应情况比较/例

3 讨 论

目前，硬膜外麻醉是妊娠期糖尿病产妇行剖宫产术常用的麻醉方法之一，与全身麻醉相比更有优势，能减少术中出血量，增强术后镇痛的麻醉效果，且能降低血栓形成。但目前临床医师对硬膜外麻醉药物选择仍存在一定困扰，特别是罗哌卡因等药物安全剂量和中毒剂量范围相近，镇痛效果欠佳，同时术中还需予阿片类药物辅助延长麻醉时间[5-6]。目前国外多数研究中指出硬膜外麻醉中使用右美托咪定等α2受体激动剂的临床麻醉效果满意[7-8]。因此本研究探讨右美托咪定复合罗哌卡因在妊娠期糖尿病患者行剖宫产术硬膜外麻醉中的临床应用。

右美托咪定是通过激动脊髓后角突触前膜等区域α2肾上腺素受体，使去甲肾上腺素释放被抑制，细胞超极化，从而造成疼痛信号向脑部传导终止，同时α2肾上腺素受体还会对交感神经活性进行抑制，从而让血压和心率有效降低，使患者得以有效镇静，紧张焦虑情绪得以缓解[9-10]。同时右美托咪定对机体运动神经短时间没有完全阻滞，容易出现肌肉及血液回流状况，且患者麻醉平面不容易升高，交感神经得不到阻滞，而加快镇痛作用有利于提高麻醉效果，研究中发现其能和脊髓内α2肾上腺素受体结合产生加快镇痛作用[11]。有研究报道，右美托咪定可以减少麻醉药物用量，并能维持患者在手术操作中血流动力学稳定[12]。本研究中，对照组患者T1、T2、T3、T4血糖水平分别与本组T0相比均有显著性差异(P<0.05)，而观察组T2、T3血糖水平分别与本组T0相比有显著性差异(P<0.05)，其中观察组患者采用复合麻醉在多数时间点血糖水平与T0相比无明显差异。说明单纯罗哌卡因麻醉的患者在手术中血糖水平波动较大，而复合麻醉在术中血糖水平相比波动较小，这考虑与右美托咪定复合罗哌卡因的麻醉起效时间更快，维持时间更长，有效抑制患者因情绪紧张等应激反应引发的交感-肾腺髓质轴分泌有关，而血糖、血压的稳定，可避免诱发心脑血管并发症的发生，有利于母婴的安全[13]。两组患者麻醉血流动力学变化在各时点的组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明右美托咪定能维持患者血流动力学稳定，且不会造成血氧饱和度明显下降。本研究结果还发现观察组较对照组可明显缩短感觉运动阻滞起效时间、延长最高感觉平面时间和麻醉持续时间，这说明右美托咪定复合罗哌卡因麻醉效果良好。主要考虑是右美托咪定具有高脂溶性，在给患者用药后可迅速扩散入到血液中，通过血脑屏障进入中枢神经系统产生镇静效应，缩短了阻滞起效时间。同时C Brummett等[14]在小鼠坐骨神经实验中发现右美托咪定能延长镇痛持续时间是和抑制超极化阳离子电流有关。由于超极化阳离子电流处在抑制状态，动作电位处于超极化状态，因此不能触发新的动作电位，因此阻滞时间得到有效延长。两组出生后1 min和5 min Apgar评分相比无明显差异(P>0.05)。这说明右美托咪定复合罗哌卡因治疗的安全性良好，对婴儿没有明显影响。这考虑是右美托咪定除发挥良好的镇痛作用外，不存在呼吸抑制作用，作为一种高脂溶性药物，容易在胎盘中停留，而转运到胎儿的量较少，因此不会影响新生儿正常呼吸或造成新生儿心动过缓[15]。同时观察组的不良反应发生情况明显少于对照组(P<0.05)，说明右美托咪定的使用可有效减少硬膜外麻醉不良反应的发生率，有利于患者术后康复。

目前国内对右美托咪定使用仍定为处方药，对其使用仍需谨慎[15-16]。本研究中对妊娠期糖尿病患者硬膜外麻醉方法均为注射同等负荷量的右美托咪定进行复合麻醉，但对不同用量右美托咪定复合麻醉对妊娠期糖尿病患者的影响并未探讨，有待进一步研究。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉用于妊娠期糖尿病患者剖宫产术，能稳定孕妇血糖水平、降低血压波动，麻醉效果满意，对新生儿没有明显影响，值得临床推广。