全乳晕入路腔镜甲状腺切除术的疗效分析

胡志强，胡泽明，陈 彪，陈 斌

(赣南医学院 1.2016级硕士研究生；2.2017级硕士研究生；3.第一附属医院，江西 赣州 341000)

甲状腺疾病属于我国临床常见病，目前外科手术为治疗该疾病的主要手段[1-2]。其中传统开放甲状腺切除术会使患者颈部留下较长疤痕，影响患者的外在美观，给患者特别是女性患者带来严重的心理负担[3]，对传统开放甲状腺切除术较为排斥。而腔镜下甲状腺切除术，其术后疤痕小、美容效果好，容易被广大甲状腺疾病患者所接受[4]。本研究针对我院2017年1月至2018年1月收治确诊的107例甲状腺良性病变的患者行不同手术方法的资料予以回顾性分析，探究腔镜下甲状腺切除术的疗效以及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性选取我院2017年1月至2018年1月收治的107例行甲状腺手术的患者为研究对象。入选标准：①术前均通过B超、CT等确诊为甲状腺良性肿瘤[5-6]，且术后病理确诊为良性肿瘤；②先前从未进行过手术治疗；③血生化各项指标无明显异常，无重要器官功能障碍。排除标准：①术前怀疑为甲状腺恶性肿瘤，或术后病理确诊为恶性肿瘤者；②先前进行过手术治疗，为术后复发者；③血生化指标明显异常，有重要器官功能障碍者。按照不同的手术方式分为研究组(37例)和对照组(70例)。研究组均行腔镜下甲状腺切除手术，男女比例为5∶32，平均年龄(46.57±8.67)岁，其中甲状腺腺瘤10例，结节性甲状腺肿27例，其中行单侧叶次全切除术7例，行双侧叶次全切除术3例，行单侧叶全切除术21例，行双侧叶全切除术6例；对照组均行开放甲状腺切除手术，男女比例为9∶61，平均年龄(45.97±8.53)岁，其中甲状腺腺瘤18例，结节性甲状腺肿52例，其中行单侧叶次全切除术12例，行双侧叶次全切除术6例，行单侧叶全切除术40例，行双侧叶全切除术12例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法

1.2.1对照组患者均行开放甲状腺切除术，严格按照操作流程执行[7]，术中使用超声刀。

1.2.2研究组患者予以全身麻醉，采取平仰卧位，两腿分开，将肩部用软垫稍垫高，使颈部稍过伸，头稍后仰。患者均采用完全乳晕入路，经皮下深筋膜注射膨胀液(先用500 mL生理盐水配盐酸罗哌卡因2支，再抽取50 mL混合液配1 mg肾上腺素)。右乳晕左缘作一长度为10 mm切口，两乳晕上缘分别作一长约5 mm切口。右乳晕左缘切口使用10 mm Trocar穿刺，先用分离棒分离开皮下至深筋膜组织层，建立置管的皮下隧道，置管后注入CO2，放入腔镜观察镜。同理，在左右两乳晕上缘分别建立置管的皮下隧道，置管后分别放入超声刀及抓钳。在腔镜观察镜的直视下，首先采用超声刀将皮下疏松的结缔组织、深面颈阔肌分离，其次用超声刀将颈白线切开，并且将一侧颈部的前肌群向外侧牵拉开，剪开被膜，充分暴露甲状腺组织，找到甲状腺肿物，用抓钳将病变组织由下而上牵拉，再用超声刀从甲状腺下极将其下、中静脉切断，向上切开组织，保留少量背侧的腺体组织，根据情况选择是否需要暴露喉返神经，其中肿瘤位置靠近喉返神经入喉处者进行喉返神经探查，仔细解剖暴露喉返神经；肿瘤位置远离喉返神经入喉处者不进行喉返神经探查，进一步分离甲状腺上极，保留喉返神经入喉处少量腺体组织，从腺体的前部或后方靠近腺体处凝闭上极甲状腺血管。切下病变组织，用标本袋将患侧切下的标本取出，即刻送病理检查。无需缝合创面，术野彻底止血，并用无菌水冲洗术野，于术后甲状腺残窝处留置引流管，从右侧切口引出。

1.3观察指标分别记录对照组与研究组各患者的手术时间、术中出血量、切口引流量、引流管留置时间以及术后24 h对各患者分别进行视觉模拟评分法[8](VAS评分)对患者术后疼痛程度进行评分，评分为0～10分，0分为无痛，10分为疼痛最为剧烈。对各患者术后并发症发生情况进行记录(一过性声音嘶哑、吞咽疼痛、头晕呕吐、皮下气肿、肢体麻木等)。最后还需进行手术美容满意度情况的调查，采用本科室自制手术美容满意度调差表，患者本人填写，满分100分，满意≥80分，一般满意60 ～ 79分，不满意≤59分。

所有患者术后均留置切口引流管一根，接负压引流球保持通畅引流，术后每天清晨6点记录前一天24 h引流量(术后第1天不足24 h以24 h计算)，若当天清晨所记录过去24 h引流量<20 mL[9]时予以拔除引流管并记录拔管时的手术后天数。

2 结 果

2.1两组手术时间、术中出血量、切口引流量、VAS评分以及引流管留置时间比较研究组36例顺利完成手术，1例术中腔镜中转开放手术；对照组70例均顺利完成手术。研究组术中出血量、切口引流量以及引流管放置时间明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；手术时间、术后 VAS 疼痛评分两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组术后并发症发生情况比较研究组术后并发症发生率8.33%，对照组27.14%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术时间、术中出血量、切口引流量、VAS评分以及引流管留置时间比较

表2 两组术后并发症发生情况比较/例

2.3两组患者手术美容效果满意度比较研究组手术美容效果总满意度(包括满意、一般满意)高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术美容效果满意度比较

3 讨 论

甲状腺良性疾病的有效治疗手段之一为外科手术治疗。其中传统开放性甲状腺切除术创伤较大，术后会留下较长疤痕，影响患者的外在美观，美容效果较差，加之颈部解剖结构复杂，甲状腺血管丰富且毗邻重要的神经血管，开放性甲状腺切除手术难度大，易引发并发症。近年来，随着微创技术的发展，腔镜技术已被应用于甲状腺手术中，因其术中可全程在腔镜放大系统中直视下清晰显示甲状腺周围血管神经的情况，减少术中的损伤及出血，且美容效果好,是外科医生探索的热点及新方向[10]，同时，也越来越为广大患者所青睐[11]。

本次研究结果显示研究组的术中出血量、切口引流量以及引流管放置时间明显少于对照组，研究组的术后并发症发生率低于对照组，研究组的手术美容效果总满意度要高于对照组，表明腔镜下甲状腺切除术可以有效治疗甲状腺良性疾病，其术中出血量少，切口引流量少，并发症少，美容效果好，是安全可行的手术方式。

但是，在选择行腔镜下甲状腺切除术式时及手术过程中，我们应当要做到以下几个方面。第一，要严格把控手术指征。研究组中有1例患者因瘤体直径>5 cm，术中出血影响手术视野而中转开放手术。故瘤体不易过大，因腔镜下甲状腺切除操作空间狭小，瘤体过大的话不利于手术操作空间的建立，以致影响手术操作，一般瘤体直径<5 cm者为宜[12]。第二，手术过程中应仔细解剖，积极预防并发症的发生及及时处理已发生的并发症。(1)皮下气肿。研究组中1例患者发生皮下气肿，可能为术中建立的CO2空间压力过大、且术后未排尽CO2气体所致。因此，为了避免皮下气肿的发生，我们应当控制适当的空间压力，6～8 mmHg为宜，且术后排尽气体。(2)一过性声音嘶哑。研究组中1例患者发生一过性声音嘶哑，可能主要原因为术中过度牵拉喉返神经、术后组织水肿的原因。所以术中要做到仔细解剖，尽量避免牵拉喉返神经，避免超声刀对喉返神经的热损伤。(3)吞咽疼痛。研究组中1例患者发生吞咽疼痛，可能与全身麻醉气管插管对咽部黏膜的损伤导致的，也可能与术中刺激了气管及食管导致的。所以为避免该并发症的发生，我们应当做到术中细致操作，防止过度牵拉或者压迫气管，避免过度切除甲状腺组织。虽然腔镜下甲状腺切除术存在一定的术后并发症，但是只要严格把握该手术的适应症，术中细致解剖，就能有效降低皮下气肿、一过性声音嘶哑、吞咽疼痛等并发症的发生。同时应当要注意的是，在完全乳晕入路术式中，做切口及穿刺的过程时不易过深，最好在皮肤下的浅筋膜层进行，避免损伤乳管及乳腺组织。

综上所述，腔镜下甲状腺切除术创伤小、美容效果好，是安全可行的手术方式。