颈后路单开门椎管成形术和全椎板减压术治疗多节段颈椎后纵韧带骨化症效果比较

薛营杰，赵 斌，路 坦，李爱国，董玉珍

(新乡医学院第一附属医院骨外二科 河南省神经修复重点实验室，河南 卫辉 453100)

颈椎后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一种多种因素导致的异位骨化疾病，可对脊髓造成很大的慢性压力，使脊髓受压和神经系统退化，导致步态或平衡改变、精细运动控制丧失及上肢虚弱、麻木或感觉异常。OPLL是脊髓型颈椎病的重要原因之一，其发生率高达25%[1]，通常会引起神经功能的恶化，保守治疗效果不佳，因此常需要手术治疗。前路手术及后路手术对该病均可取得良好的临床效果，但对于多节段颈椎OPLL,前路手术直接切除骨化物减压的难度大、风险高，而后路手术通过间接减压较前路手术更加安全。目前临床常用的多节段颈椎OPLL颈后路术式包括单开门椎管成形术和全椎板切除减压术。全椎板切除减压并侧块螺钉内固定手术减压彻底，更能维持颈椎曲度，但其创伤大，对颈椎稳定性破坏较多[2]。单开门椎管成形术在椎管扩大减压的前提下尽可能保留颈椎的运动功能，手术创伤小。为进一步探究适合多节段颈椎OPLL的手术方式，本研究对接受颈后路单开门椎管成形术与全椎板切除减压术治疗多节段颈椎OPLL患者的临床效果进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年8月至2016年8月新乡医学院第一附属医院骨外二科收治的行手术治疗的多节段颈椎OPLL患者66例，根据手术方式分为行全椎板切除减压术的对照组和行单开门椎管成形术的观察组。纳入标准：(1)符合OPLL的诊断标准[3]；(2)进行性神经功能恶化的脊髓型颈椎病；(3)多节段颈椎骨化物压迫；(4)K 线(颈椎侧位X线片上第2颈椎与第7颈椎椎管中点的连线)阳性。骨化物跨过K线定为K线阴性，骨化物未超过K线定为K线阳性[4]。排除标准：(1)1～2节段OPLL；(2)术前明显颈椎后凸畸形和不适于后路手术的患者；(3)伴有黄韧带骨化和脊柱其他部位OPLL；(4)既往有相应节段手术史及伴有非骨化疾病(脊椎病、肿瘤、畸形、感染)的患者。观察组36例，男21例，女15例；年龄49～66(57.75±4.72)岁；合并糖尿病4例，高血压5例。对照组30例，男17例，女13例；年龄43～70(58.77±6.45)岁；合并糖尿病2例，高血压3例。2组患者性别、年龄及合并糖尿病、高血压等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法手术均由同1名主任医师主刀完成，根据脊髓压迫情况选择第3颈椎至第7颈椎手术范围，2组患者均全身麻醉后取俯卧位，行颈后方正中部位切口，剥离椎旁肌，显露相应椎板及小关节突关节，保留附着于第2颈椎棘突上的双侧颈半棘肌。单开门椎管成形术组以脊髓压迫严重侧为开门侧，保留第3～7颈椎椎板间黄韧带和棘间韧带的完整性，使用磨钻在椎板和侧块的连接部磨出“开门”侧的骨槽(完全磨开)，再于对侧相应部位磨出“门轴侧”的骨槽(保留腹侧皮质)，用大小合适的微型钛板支撑掀开的椎板，再将钛板两端通过螺钉固定于侧块及椎板，使用神经探钩于开门侧切断残留的韧带组织，使硬膜囊充分膨胀，冲洗创面彻底止血后放入引流管，逐层缝合伤口。全椎板切除减压组按Margerl技术确定进钉点及进钉角度：即颈椎关节突侧块中点偏内1 mm，水平面向外侧成角25°，矢状面向头端倾斜30°～50°，开孔，置入合适长度的侧块螺钉，透视螺钉位置良好后，预弯“钛棒”并固定，切除相对应节段棘突及双侧椎板，扩大显露至椎间孔和神经根，使用磨钻打磨双侧小关节，将椎板减压的骨粒置于双侧小关节，充分止血后置入引流管，逐层缝合伤口。

1.3 评价指标

1.3.1 手术并发症术后随访24个月，观察有无切口感染、脑脊液漏、轴性症状、第5颈神经根麻痹等并发症。

1.3.2 功能恢复评价术前及术后24个月，采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分评估患者神经功能，评分越高，说明神经功能越好。

1.3.3 疼痛评价采用视觉模拟评分系统(visual analogue scale,VAS)评估患者术前及术后24个月时颈背部的轴性疼。

1.3.4 影像学检查(1)颈椎曲度指数(cervical curvature index,CCI)：反映椎体总体矢状位曲度，于颈椎侧位X线上进行测量，第2颈椎椎体后下缘至第7颈椎椎体后上缘作一线段记为A，分别测量第3颈椎至第6颈椎椎体后下缘至此线段的垂直距离a1、a2、a3、a4，CCI =(a1+a2+a3+a4)/A；CCI丢失量=术前CCI-术后CCI，术后CCI丢失量越小，说明颈椎曲度保持越好。(2)颈椎活动度(range of motion,ROM)：反映颈椎总体活动度,通过摄颈椎动力位X线片进行测量，主要包括屈曲位、过伸位第 2～7颈椎的Cobb角，屈曲位的夹角为a，如颈椎反曲则a为负值，过伸位的夹角为b，ROM =a+b；丢失角度=术前ROM-术后ROM。(3)颈椎矢状平衡指数(C2～7sagittal vertical axis,C2～7SVA)：反映颈椎矢状平衡、颈椎前倾程度；测量方法为颈椎侧位X线上过第2颈椎椎体中心点作竖直垂线，测量第C颈椎椎体后上缘至此垂线的垂直距离，C2～7SVA值越大说明颈椎矢状位平衡越差；C2～7SVA增加量=术后C2～7SVA-术前C2～7SVA，C2～7SVA增加量越大，说明颈椎矢状位平衡越差。

2 结果

2.1 2组患者手术前后JOA、VAS评分比较结果见表1。2组患者术前JOA、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月，2组患者JOA评分高于术前，VAS评分低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后24个月，2组患者的JOA、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术前后JOA、VAS评分比较

组别nJOA评分术前术后24个月VAS评分术前术后24个月对照组308.03±0.8912.37±1.43a7.03±1.452.07±0.52a观察组368.11±1.0612.08±1.36a6.75±1.232.33±0.63a

注：与术前比较aP<0.05。

2.2 2组患者手术前后CCI、C2～7SVA、ROM比较结果见表2。2组患者术前CCI、C2～7SVA、ROM比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后24个月，2组患者CCI低于术前，观察组患者CCI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者CCI丢失量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月，2组患者ROM低于术前，观察组患者ROM显著高于对照组，观察组患者ROM丢失角度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后24个月，2组患者C2～7SVA高于术前，观察组患者C2～7SVA显著高于对照组，观察组患者C2～7SVA增加量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者手术前后CCI、C2～7SVA、ROM比较

组别nCCI术前术后24个月CCI丢失量C2～7SVA术前术后C2～7SVA增加量/mmROM/°术前术后ROM丢失角度/°对照组3012.73±1.7910.36±1.18a2.38±1.2518.13±4.2021.94±3.18a3.81±2.8026.58±3.5013.36±3.78a13.23±4.35观察组3612.65±1.509.72±1.63ab2.93±1.2716.41±2.7825.00±3.82ab8.58±2.91b28.06±3.7922.95±2.71ab5.10±3.23b

注：与术前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.3 2组患者术后并发症比较术后随访24个月，对照组患者发生切口感染2例(6.7%)，脑脊液漏3例(10.0%)，轴性症状6例(20.0%)，第5颈神经根麻痹7例(23.3%)，并发症总发生率为60.0%(18/30)。观察组患者发生切口感染3例(8.3%)，脑脊液漏3例(8.3%)，轴性症状1例(2.8%)，第5颈神经根麻痹2例(5.6%)，并发症总发生率为25.0%(9/36)。观察组患者轴性症状、第5颈神经根麻痹发生率及并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.119、4.391、0.829，P<0.05)。

3 讨论

目前关于多节段颈椎OPLL的最佳手术治疗方式仍存在争议。随着对疾病认识的加深、手术技术的进步以及手术工具的改进，国内外学者对于OPLL手术方式的选择有较大改变[5-6]。多节段颈椎OPLL前路手术需要椎间植骨融合多个节段，降低了颈椎活动度，加速了相邻节段的退变，内固定失败及植骨不融合率较高[7]；颈后路手术相对前路手术更加安全，具有减压节段长、操作简单、手术风险小等优点，因此，多节段颈椎OPLL常采用颈后路手术，其中较常用的后路手术方式有单开门椎管成形术和全椎板切除减压术。这2种术式均能改变多节段颈椎OPLL患者的临床症状，在有限减压的同时提高脊柱稳定性。日本学者FUJIYOSHI等[8]利用K线来判断椎管侵占率、颈椎曲度与手术方式选择和疗效的关系，并提出K线阴性患者颈后路手术脊髓背侧退让不足，脊髓神经功能恢复症状不佳。因此，本研究均在K线阳性的基础上进行。本研究结果显示，2组患者术后JOA评分均较术前增高，VAS评分均较术前降低，而术前、术后2组患者JOA、VAS评分组间比较差异均无统计学意义，说明这2种手术方式均能改善患者的临床神经功能，减轻疼痛，提高生活质量，且效果相当。

颈后路手术会造成颈椎曲度的丢失及颈椎不稳，术前的颈椎生理曲度对于脊髓后方减压后“弓弦效应”的发挥有重要意义，这是后路手术间接减压的理论基础，但后路手术切除后方韧带及肌肉复合体，会导致颈椎曲度丢失及颈椎失稳[9]，颈椎失平衡可能会引起脊髓再次受压，出现神经功能恶化[10]。HIGHSMIGT等[11]及YANG等[12]在单开门椎管成形术与全椎板切除减压术治疗多节段颈椎OPLL的研究中并未发现明显的后凸畸形，总体上在随访期内颈椎曲度均得到较好保持。采用全椎板切除减压术能有效改善后方骨化物对脊髓的压迫，同时能保持颈椎的曲度,DUAN等[13]认为可能与全椎板切除术后钉棒系统能为颈椎提供坚强的三维生物力学环境有关，这样有助于患者恢复颈椎生理性前凸。在本研究中，2组患者术后CCI均较术前有所减少，在随访过程中颈椎曲度均有不同程度丢失，可能是由于手术创伤破坏了颈椎的稳定性，加速了颈椎退变；但观察组患者术后CCI丢失度显著高于对照组，考虑是由于椎管成形术沿门轴侧骨槽将椎板掀起，破坏了颈椎后柱的完整性，加速了颈椎失稳；而全椎板切除减压术通过侧块螺钉可以恢复颈椎稳定性，通过预弯钛棒恢复颈椎的生理性曲度，从而减少了颈椎曲度的丢失。观察组患者术后C2～7SVA明显增高，对照组患者在CCI、C2～7SVA方面优于观察组。C2～7SVA是反映颈椎矢状位平衡的因素，单开门成形术导致颈椎曲度的丢失，而后方韧带的破坏使颈椎矢状位平衡改变进一步加剧，颈椎前倾趋势增大，导致颈椎矢状位平衡遭到破坏。但全椎板切除减压融合术能很好地保持颈椎曲度，使得颈椎矢状位平衡影响较小。TANG等[6]发现神经功能恢复与C2～7SVA相关，当C2～7SVA超过40 mm时会出现神经功能恶化。本研究中，2组患者术后C2～7SVA均有所增加，但并未造成神经功能恶化，这可能与C2～7SVA未超过危险值“40 mm”有关，但远期疗效有待进一步观察。

与全椎板切除减压术相比，单开门椎管成形术因保留了ROM而被提倡。单开门椎管成形术因其手术简单有效，避免了过多切除颈后方的骨性结构及肌肉韧带附着点，也能避免术后邻近节段退变的发生，已成为多节段后纵韧带骨化症的常用术式。颈椎后方骨性结构及韧带结构的保留对维持椎管成形提供了更好的稳定性，患者术后可早期活动，颈椎活动度的保持对颈椎正常生理功能及提高生活质量具有重要意义；另外，较之骨性连接，其厚度更薄，进一步扩大了椎管，且钛板生物相容性好[14]。YUAN等[15]对比了不同手术干预ROM的效果，结果显示，接受单开门椎管成形术患者的ROM大于接受全椎板切除减压术和融合术的患者，2组患者术后均有颈椎活动度的丢失，颈椎活动度主要依赖于“棘突-韧带-肌肉复合体”，颈后路手术对剥离后方肌肉及韧带破坏较大，导致了颈椎活动度的丢失，手术切口较大，术后瘢痕组织增生、粘连也会导致颈椎活动度的丢失。本研究中，观察组患者ROM丢失度明显低于对照组，全椎板切除减压术患者因进行长节段钛棒固定及植骨融合，虽提供了即刻稳定性、恢复较好的生理曲度，但损失了颈椎大部分活动度；而椎管成形术不进行骨性融合，同时保留了颈椎活动度，患者术后无明显颈部僵硬不适感，生活质量及颈部功能影响较小。

轴性症状主要是从颈部到锁骨周围或肩部的疼痛，是颈后路手术常见的并发症，原因尚未明确，可能与术中对颈后部韧带及肌肉等软组织的损伤及颈椎活动度下降有关[16]。YANG等[17]研究显示，椎管成形术术后轴性症状的发生率和程度均低于全椎板切除减压术。本研究结果显示，观察组患者轴性症状发生率低于对照组，其原因可能与单开门椎管成形术对颈后方骨骼-肌肉-韧带复合体损伤小有关，同时，颈部活动度的保持使患者可以早期行颈部肌肉锻炼，而全椎板切除减压术的钉棒系统对颈后路干扰更大[18]。第5颈神经根麻痹也是颈后路手术的常见并发症，LIU等[19]指出，其可能与OPLL患者神经根出口周围的韧带骨化粘连有关。本研究结果显示，观察组患者第5颈神经根麻痹发生率明显低于对照组，可能与脊髓向后漂移导致的神经根牵拉有关，全椎板切除减压术椎管扩大面积较大，脊髓向后方漂移距离增大，导致第5颈神经根麻痹的高发生率。观察组患者总体并发症发生率低于对照组；由于全椎板切除减压术并侧块螺钉需广泛剥离椎旁肌肉，手术创伤大，导致术后并发症发生率较高。

综上所述，颈后路单开门椎管成形术与全椎板切除减压术治疗多节段颈椎OPLL，在临床神经功能和疼痛改善方面均能获得良好的效果；尽管单开门椎管成形术在维持颈椎曲度、矢状位平衡方面不如全椎板切除减压术，但在颈椎活动度保持方面优于全椎板切除减压术，可以早期进行康复锻炼，提高生活质量，疗效确切，手术创伤小，可作为多节段颈椎OPLL的首选术式。