子宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素对多囊卵巢综合征患者植入窗期子宫内膜容受性的影响

孙家珍，段予新，潘瑞洋，申素芳

(1.新乡医学院第三附属医院生殖医学科，河南 新乡 453003；2.新乡医学院第三附属医院心血管内科，河南 新乡 453003)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病，可使育龄女性排卵障碍和代谢紊乱，从而导致不孕[1-2]。PCOS患者多需接受促排卵治疗，但治疗过程中存在排卵率高、妊娠率低、流产率高等现象，此现象的发生可能与PCOS患者复杂的内分泌及代谢变化使其子宫内膜容受性下降有关[3]。人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)在胚胎发育、黄体功能维持及胎盘形成过程中均发挥着重要作用。研究显示，hCG是对胚胎植入过程产生重要影响的因素中最为密切的信号分子，在胚胎植入子宫内膜前已开始分泌，胚胎着床后开始大量分泌和释放，刺激妊娠黄体形成和黄体酮(progesterone,P)分泌；同时，还可对子宫内膜及其受体产生作用，使局部血管生成增加，利于胚胎的成功植入[4-5]。本研究旨在探讨子宫腔灌注hCG对PCOS患者植入窗期子宫内膜容受性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年4月至2018年4月新乡医学院第三附属医院收治的已婚PCOS患者为研究对象，病例纳入标准：(1)符合PCOS诊断标准[6]；(2)已婚；(3)年龄23～35岁；(4)经宫腔镜或子宫输卵管造影证实宫腔形态正常。排除标准：(1)并发甲状腺功能亢进、肾上腺功能异常、糖尿病等其他全身性疾病；(2)并发子宫器质性病变；(3)有染色体异常、活动期传染病；(4)宫颈分泌物培养有支原体、衣原体感染；(5)近3个月有宫腔内机械操作史。本研究共纳入PCOS患者31例，年龄24～35(28.16±3.11)岁，月经周期25～35(30.31±4.56)d。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法对患者的连续2个月经周期进行自身对照试验，第1个月经周期为对照周期，第2个月经周期为灌注周期，其中对照周期28例(3例因无排卵予以排除)，灌注周期29例(2例因无排卵予以排除)。患者2个月经周期的第5～9天均给予来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H19991001)2.5 mg，口服；从月经周期第10天开始，连续阴道超声监测直至排卵(如不排卵则放弃本周期检查)，排卵后第6～8天为植入窗期，分别于第2个月经周期的排卵前2日及排卵日子宫腔灌注hCG(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020673)500 IU，灌注剂量为0.5 mL。

1.3 观察指标

1.3.1 血清雌二醇(estradiol,E2)和P水平于排卵后第6～8天抽取患者肘静脉血3 mL，3 000 r·min-1离心10 min，取血清，采用AIA900全自动免疫分析仪及配套试剂(日本东曹株式会社)检测血清E2和P水平。

1.3.2 子宫内膜胞饮突发育情况于排卵后第 6～8天使用一次性S型子宫腔组织吸引管抽取少许子宫内膜组织，生理盐水冲洗，体积分数2.5%戊二醛溶液固定，4 ℃冰箱保存，经乙醇梯度脱水后叔丁醇干燥，IB-3喷金离子镀膜仪(日本Eiko公司)喷金处理后，S-3500N扫描电子显微镜(日本日立公司)下观察子宫内膜胞饮突发育情况。胞饮突是宫腔被覆上皮中无纤毛细胞膜顶端出现的大而平滑的突起。发育中胞饮突：表面形成光滑、菲薄的内膜突起；成熟胞饮突：微绒毛减少，子宫内膜表面突起，极大程度折叠，形如蘑菇；退化胞饮突：突起减少，微绒毛在子宫内膜表面再次出现，突起物表面褶皱增多，细胞体积增大。

2 结果

2.1 对照周期与灌注周期的植入窗期患者血清E2及P水平比较结果见表1。对照周期与灌注周期的植入窗期患者血清E2水平比较差异无统计学意义(t=0.501，P>0.05)；灌注周期的植入窗期患者血清P水平显著高于对照周期，差异有统计学意义(t=3.193，P<0.05)。

表1 对照周期与灌注周期的植入窗期PCOS患者血清E2及P水平比较

月经周期nE2/(ng·L-1)P/(μg·L-1)对照周期28152.36±21.7220.86±3.78灌注周期29148.72±32.0824.62±5.02t0.5013.193P>0.05<0.05

2.2 对照周期与灌注周期的植入窗期患者子宫内膜胞饮突发育情况比较子宫内膜胞饮突发育形态见图1。对照周期中，13例(46.43%)患者有发育中胞饮突，9例(32.14%)患者有成熟胞饮突，6例(21.43%)患者有退化胞饮突；灌注周期中，9例(31.03%)患者有发育中胞饮突，17例(58.62%)患者有成熟胞饮突，3例(10.34%)患者有退化胞饮突；灌注周期有成熟胞饮突患者比例显著高于对照周期，差异有统计学意义(χ2=4.032，P<0.05)。

A：发育中胞饮突；B：成熟胞饮突；C：退化胞饮突。

图1 子宫内膜胞饮突 (扫描电子显微镜，×4 000)

Fig.1 Endometrial pinopode (scanning electron microscopy,×4 000)

3 讨论

PCOS患者子宫内膜对胚泡植入的容受性下降和内膜自身的发育异常可能是导致其生育能力低下和不良妊娠结局的原因[3，7]。胞饮突是子宫内膜容受性的形态学标志物之一，胞饮突的数量与胚胎着床密切相关，其发育依赖P，E2则限制其发育，E2、P水平失调影响子宫内膜胞饮突的表达[8]。研究表明，hCG可以通过增强或抑制一系列的细胞因子和生长因子、延迟子宫内膜蜕膜化进程及延长子宫内膜植入窗等功能，进而提高临床妊娠率[9]。

hCG是胚胎植入过程中最重要的影响因素。研究发现，子宫腔内灌注500 IU hCG可以增强子宫内膜营养蛋白表达，诱导前列腺素E2产生，同时，可延迟子宫内膜蜕膜化进程，提高子宫内膜容受性[10-11]。MANSOUR等[12]研究显示，冻融胚胎移植前子宫腔灌注hCG可以提高胚胎植入率和临床妊娠率。子宫内膜胞饮突的形成严格依赖孕激素的存在，胞饮突是在扫描电镜下所见宫腔被覆上皮中无纤毛细胞膜顶端出现的大而平滑的突起，一般在自然周期排卵后的第6～8天，此时子宫内膜具有最佳容受性，也称胚胎“植入窗期”，而成熟期胞饮突的大量表达是胚胎植入和妊娠的关键因素[13-14]。雌激素和孕激素调控子宫内膜发育，可使其厚度、形态、代谢及生殖内分泌功能发生周期性变化，胞饮突表达受雌激素和孕激素的共同调控，雌激素和孕激素水平决定着子宫内膜容受性[15]。本研究结果显示，对照周期与灌注周期的植入窗期患者血清E2水平比较差异无统计学意义，但灌注周期的植入窗期患者血清P水平显著高于对照周期，且灌注周期子宫内膜成熟胞饮突显著多于对照周期；该结果提示PCOS患者植入窗期胞饮突发育不良，成熟胞饮突减少，子宫内膜容受性降低，而hCG对子宫内膜胞饮突的形成与发育有促进作用，子宫腔灌注hCG可增加成熟胞饮突数量，改善子宫内膜容受性。

综上所述，PCOS患者植入窗期胞饮突发育不良，子宫腔灌注hCG对胞饮突的发育有促进作用，可使成熟胞饮突数量增加，P水平升高，改善子宫内膜容受性；因此，对有生育要求的PCOS患者，通过子宫腔灌注hCG来改善子宫内膜容受性，可能对PCOS患者获得较高的临床妊娠率有积极作用。

志谢：感谢河北医科大学电镜实验中心对本研究提供的帮助！