剖宫产术后瘢痕子宫妊娠催产素引产结局及风险临床分析

何明聪

（广西国际壮医医院产科，广西 南宁 530000）

自从“全面二孩”政策的开放以来，剖宫产术后再次妊娠(pregnancy after prior cesarean, PAPC)的孕妇数目不断增多，甚至有些孕妇为多次剖宫产后再次妊娠。文献显示，近20多年来，世界范围内剖宫产率急剧上升，而且有不断升高的趋势，国内大部分城市医院剖宫产率高达40%以上，个别地区甚至已经上升至80%以上。瘢痕子宫妊娠是高危妊娠，多次剖宫产术后妊娠并发先兆子宫破裂、子宫破裂、胎盘植入、前置胎盘、产后出血、术后感染、切口愈合不良、粘连加重等并发症几率高，增加新生儿湿肺发生率，对母婴健康极为不利。因此，为了减少剖宫产的危害及术后并发症，应积极鼓励剖宫产术后阴道分娩(vaginal birth after previous cesarean section, VBAC)。有大量研究表明，在严格选择适应证，产程中严密监测和充分做好手术准备的前提下，VBAC是可行且安全的[1]。我国妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南指出，缩宫素可以应用于住院的瘢痕子宫妊娠阴道试产者[2]。本研究通过临床观察和分析剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠使用催产素引产的母婴结局，探讨催产素使用于剖宫产术后瘢痕子宫引产的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

1.1.1 观察组的纳入标准

选择2017年1月～2017年12月在广西区妇幼保健院住院的瘢痕子宫妊娠50例产妇作为观察组，纳入标准：⑴产妇年龄：21～41岁；⑵孕周37～41周；⑶单胎妊娠，具备引产指征；⑷仅有1次剖宫产手术史，2次分娩间隔至少18个月；⑸上次剖宫产术采取子宫下段横切口，无伤口感染愈合不良史，无其他子宫手术史；⑹B超检查提示子宫下段连续性完整，厚度≥3 mm，排除瘢痕憩室等情况；⑺前次剖宫产指征不存在，未出现新的剖宫产手术指征；⑻子宫下段无压痛；⑼胎儿估重＜4000 g；⑽引产前未促宫颈成熟，仅使用催产素引产；⑾产妇及家属充分了解阴道试产的优点及风险，同意阴道试产。

1.1.2 对照组的纳入标准

选取同期50例无瘢痕子宫需要点滴催产素引产的产妇为对照组，纳入标准:⑴产妇年龄：21～41岁；⑵孕周37～41周；⑶单胎妊娠，均符合引产指征⑷均无子宫手术史；⑹胎儿估重＜4000g；⑺引产前未促宫颈成熟，仅使用催产素引产。

1.1.3 观察组及对照组排除标准

⑴孕妇存在严重合并症或并发症不宜阴道分娩者，如心功能衰竭、重度子痫前期并发器官功能损害等；⑵部分性前置胎盘、完全性前置胎盘、前置血管；⑶子宫古典式手术史、子宫肌瘤剔除术史等；⑷胎位异常；⑸头盆不称；⑹生殖道感染性疾病；⑺对引产药物过敏者；⑻软产道异常、生殖道畸形或手术史；⑼严重的胎盘功能不良导致胎儿不能耐受阴道分娩者；⑽脐带隐性脱垂或脐带先露；⑾子宫颈癌；⑿未治疗的HIV感染者；⒀B超提示胎盘植入者。

1.2 观察组及对照组所选取病例催产素引产指征

⑴延期（妊娠已达41周未临产）或过期妊娠；⑵胎膜早破2 h以上无规律宫缩；⑶母体因素：妊娠合并妊娠期糖尿病或妊娠期高血压等；⑷胎儿因素：如羊水过少、生物物理指标或生化指标提示胎盘功能下降但胎儿尚能耐受宫缩者等。

1.3 研究方法

规范使用催产素：0.9%氯化钠注射液500 ml加入催产素2.5 U（即0.5%缩宫素浓度），开始滴速为8滴/min（2.5 mU/min），以后每隔30分钟调节滴速，每次增4滴/min，直至出现有效宫缩为止，最大滴速不超过40滴（13.5 mU/min），若达到最大滴速但未能出现有效宫缩则增加催产素浓度，以0.9%氯化钠注射液500 ml加入催产素5 U（即1%缩宫素浓度），先将其滴速减半，再根据宫缩情况调速。有效宫缩标准：10 min内有3次宫缩，每次宫缩持续时间30～60秒，伴有宫颈缩短及宫口扩张。

1.4 观察项目

分娩方式:顺产、产钳助产、中转剖宫产；产程、出血量、住院时间等；分娩并发症：胎盘粘连/植入、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血、产褥感染等；新生儿情况：新生儿Apgar评分、新生儿窒息、新生儿体重、新生儿黄疸、新生儿感染、新生儿是否转儿科治疗等；

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0分析系统进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇分娩方式比较

差别无统计学意义（P＞0.05），见表1。

观察组 对照组顺产 36(72.0) 37(74.0)产钳助产 6(12.0) 5(10.0)中转剖宫产 8(16.0) 8(16.0)

2.2 阴道分娩失败原因比较

差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

观察组 对照组潜伏期延长 2(4.0) 1(2.0)胎儿窘迫 3(6.0) 5(10.0)引产失败 1(2.0) 2(4.0)中途放弃 2(4.0) 0(0.0)

2.3 观察组和对照组产后出血量比较

观察组产后出血量348.0±162.2ml，显著大于对照组产后出血量258.0± 159.5ml，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组和对照组产妇出血量比较（±s）

表3 观察组和对照组产妇出血量比较（±s）

观察组 对照组 t P产后出血量（ml） 348.0±162.2 258.0±159.5 2.797 0.006

2.4 观察组和对照组总产程时间、住院时间和并发症比较

差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 观察组和对照组产妇总产程时间、住院时间比较[±s，n(%)]

表4 观察组和对照组产妇总产程时间、住院时间比较[±s，n(%)]

观察组 对照组 t/x2 P总产程时间（时） 8.4±6.2 9.3±7.3 t=-0.616 0.539住院时间（天） 3.8±1.4 4.0±1.5 t=-0.766 0.446分娩并发症（例，%） 33(66.0) 26(52.0) x2=8.566 0.330

2.5 两组孕妇妊娠期并发症类型比较

两组中均未出现先兆子宫破裂或子宫破裂。见表5。

表5 两组孕妇妊娠期并发症类型比较[n（%）]

2.6 瘢痕子宫催产素引产阴道分娩成功影响因素单因素分析（见表6）

3 讨 论

3.1 VBAC安全性分析

近年来，瘢痕子宫妊娠阴道分娩是大家关注的问题之一，瘢痕子宫妊娠发生子宫破裂、产后出血、前置胎盘、胎盘植入等风险较非瘢痕子宫高，但并非“一但剖宫产，次次剖宫产”，国内外大量研究证实，虽然VBAC孕产妇发生子宫破裂的风险较ERCS高，但子宫破裂几率小于1.0%，新生儿死亡率6.0%左右[3]。有证据显示PAPC孕妇子宫破裂的发生率与分娩方式无密切关系[4]。国内外均有大量研究报道指出在严密观察下瘢痕子宫妊娠阴道试产是安全可行的[5-6]。

表6 观察组阴道分娩成功因素分析

3.2 PAPC催产素引产安全有效性分析

国外研究显示，对于瘢痕子宫阴道分娩的引产方式，缩宫素用于加速产程进展并非禁忌，但需谨慎使用，其发生子宫破裂的几率约为1%；大量报道已证明，只要在严格掌握剖宫产术后阴道试产适应证，控制催产素浓度及滴速，严密观察，做好子宫破裂紧急剖宫产及抢救准备下，剖宫产术后瘢痕子宫妊娠催产素引产是安全、可行的[7]。我国妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南指出，缩宫素可以应用于住院的瘢痕子宫妊娠阴道试产者[2]。

3.3 产后出血的原因

导致剖宫产术后瘢痕子宫妊娠产后出血量较多的原因有：（1）宫缩乏力：发生机制：瘢痕子宫肌肉受损形成瘢痕，子宫肌肉菲薄，肌纤维弹性差，收缩力弱，从而易发生宫缩乏力，导致产后出血。⑵胎盘粘连或胎盘植入：瘢痕子宫内膜受损，子宫蜕膜发育不良，受精卵着床时绒毛附着异常，易发生胎盘粘连或胎盘植入，且随着剖宫产次数增加，发生胎盘粘连或植入几率增加，使得胎盘剥离较为困难，剥离面血窦不易闭合，从而引起产后出血[8]。（3）盆腹腔粘连：观察组盆腹腔粘连几率较对照组高，导致再次手术时手术难度增加，出血及副损伤风险增加。因此，由于瘢痕子宫易合并宫缩乏力、胎盘粘连或植入、盆腔粘连，从而易致产后出血，是由瘢痕子宫本身引起，并非由于使用催产素导致，与以往的研究相一致[9]。

3.4 提高瘢痕子宫催产素引产成功率的建议

（1）加强宣教：瘢痕子宫催产素引产的孕妇，往往对成功阴道分娩信心不足而中途放弃阴道试产。临床医生为降低风险、减少医疗纠纷，常常放宽剖宫产指征停止阴道试产而改行剖宫产术，从而导致剖宫产率居高不下。为了降低主观因素剖宫产术几率，需在孕妇整个孕期加强宣传教育工作，告知阴道分娩的优点及风险，在引产过程中，行分娩镇痛减轻分娩疼痛，注意安抚患者心理，导乐陪护，帮助孕产妇树立阴道分娩的信心，减少由于主观原因中转行剖宫产几率，以提高瘢痕子宫阴道分娩成功率。（2）尽量避免高龄妊娠。原因为高龄妊娠其合并症、并发症及胎儿窘迫等发生概率增加，且高龄产妇产力较差，产道弹性较差，故引产成功率较低。既往有阴道分娩史有利于剖宫产术后瘢痕子宫催产素引产成功，与以往研究一致[10]。原因为既往有阴道分娩史产妇，其产道松弛，易于扩张，从而增加引产成功率。(3)分娩镇痛：通过硬膜外麻醉施行分娩镇痛减轻产妇分娩疼痛，可提高产妇阴道分娩信心，提高PAPC催产素引产成功率。美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)指南指出，剖宫产后阴道试产 (trail of labor after cesarean，TOLAC)者早期行分娩镇痛并不会掩盖子宫破裂的症状及体征，目前也没有证据表明分娩镇痛会减慢产程进展，降低TOLAC成功率.国外研究表明，硬膜外麻醉是VBAC成功的重要因素之一[11]。因此，PAPC催产素引产产妇，应积极鼓励施行硬膜外麻醉分娩镇痛，提高引产成功率。

综上所述，催产素应用于剖宫产术后瘢痕子宫引产是安全可行的。