关于社会保险体系改革的若干思考

郑博文

【摘 要】改革从某种程度上来说是利益的再分配，当今社会保险体系的资金总量和结构与我们当今和未来所需求的资金总量和结构并不能完全匹配和满足，面对总量不足，改革有两条路可以走：一是开源，二是节流。

【关键词】医保改革；社会保险体系；开源节流

一、引言

一些北欧国家在很多年前就有“安全网”的说法，即为人民保障基本权益，构建社会福利网，因而素有“从摇篮到坟墓”的说法流传坊间。也有一些人对此提出了批评，认为全面、高度的社会福利制度有损人民的进取精神，从经济学的角度可以解释为劳动或者进取的边际成本小于劳动或者进取的边际收益。除此之外，博弈论的方法也可以做出一些论证。但无论如何，鲜有人完全否定社会福利制度。我国社会保障体系重要组成部分，与国际社会通用语义的社会福利制度类似，社会保险便是其中最重要的部分。近年来，党和政府不断推动社会保险体系改革，使其运行效率有了很大提升，保障社会稳定、人民安定的目标更加牢固。但近年来国际经济增速下滑，全球经济颇有降温趋势，给我们的改革增添了一定的不确定性，长远来看，改革仍任重而道远。

二、医保改革分析

我国社会保险体系有五大组成部分，分别是养老保险、医疗保险、失业保险、生育保险、工伤保险，其中养老保险和医疗保险是我国社会保险体系中两个最重要的子项目，关系到未来我国进入老龄化社会后的养老问题和大量的医疗需求问题。

改革从某种程度上来说是利益的再分配，通过这种再分配缓和根源性、长久性的矛盾。党和国家之所以重视我国社会保险体系改革，是因为我们过去和当今的社保体系仍不能满足不断变化发展的社会经济体量和人民需求。更具体点说，当今社会保险体系的资金总量和结构与我们当今和未来所需求的资金总量和结构并不能完全匹配和满足。以医保改革为例，我国的医疗体系在全球范围来看都是很独特的，有某些观点称：应进一步推进医疗体系市场化。诚然，在我国社会主义市场经济条件下，诸多行业、诸多部门都要逐步进行市场化改革。但是，回顾基础的西方经济学理论：竞争市场的条件是信息对称；有足够多的生产者和消费者；以及供给者和需求者都难以影响市场。而上述三点，医疗体系均是难以满足的。在医疗市场，由于医生职业技能的高度专业性，导致病人与医生存在严重的信息不对称；医疗市场的患者即需求方可以说是足够多，但医院、医生、医疗企业却是远远不能满足旺盛的需求，当今国内医生的培养，读到博士才能在医院系统求到一份不错的工作，但其所接受的单高等教育都要10年左右（有些8年制，有些5+3+3），可见医生培养所耗费的时间成本有多高。因此，鼓吹医疗体系市场化的言论，无论是与现实实践还是与市场理论都是有悖的。虽然国内目前的医疗体系没有官方明确表态为市场化运作，但众所周知国内的包括公立还是私立医院大多都是自负盈亏，长此以往，多受诟病。从全球范围来看，国内的医疗制度都是一朵奇葩，较高的市場化程度已对我国的医疗体系产生了严重的负面影响：医患关系紧张、医疗资源匮乏且分布严重不均匀、冗费沉重等。而恰是这种医疗体制，导致医保资源紧缺，其手段不乏骗保等。而我们医保改革作为社保改革的重要部分，其核心便是医保总量不足，难以应对持续增长的需求[1]。

面对总量不足，改革有两条路可以走：一是开源，二是节流。开源方面便是增加医保收入的来源和渠道，这一点有增加投资运作效益、提高医保缴纳比例等，但考虑到市场环境不容乐观，再去牺牲居民和企业的当前收入去满足未来需求，对现阶段的经济增长会产生较大压力。从节流方面来看，便是与少数既得利益者针锋相对的较量，一些药企、医药代表、医院高管甚至是某些医生，从医疗体系的各个渠道和环节中获得不菲的利益，这些利益从源头上来说大多来源于医保。毫无疑问，医保扩大了病源，病源便是一切资金的来源。以药品为例，各种药品回扣、提成已是医疗系统公开的秘密，贯穿各个环节，帮助利益链上的药企、医院、渠道商侵蚀医保资金；一位拥有处方权的医生可以多给病人开某些药品，即使它们是没必要的或是治理效率不高的，由于信息不对称，病人只得接受，医保资金在这里便产生了浪费。从这些资金的来源着手提高医保资金运作效率对社会来说无疑是最有价值的，并不必牺牲社会经济增长的短期资源。此外，这也有利于真正实现医生改进治疗方案，不囿于药品提成，且更有助于辨别出医生执业水平的高低优劣之分。

福建三明医保改革是全国范围来看较为成功的医保改革。在三明市进行医保改革之前，医保增量不足，医疗费用激增，产生持续性亏损达3亿元。但在改革后的当年，医保资金便节省了5000万元。三明市改革的核心便是医保、医疗、医药三者联动[2]，对政府有关部门进行了重大调整，成立了真正的实体领导机构，建立新制度，把医院从创收逐利，靠药品、耗材挣钱转到公益性的道路上，实行医生年薪制，不与药品、检查、耗材等收入挂钩。诚然，三明市医改主要是解决了医保费用的问题，但在医生激励制度等方面有所欠缺。

三、推广到社会保险体系改革

医保改革是社会保险体系改革的重要部分，以三明市医保改革为代表的众多民间探索出的改革之路有很强的启发性，社会保险体系改革最核心的目的也是解决总量资金不足问题，仍逃不出开源节流两个方向。近期，社保资金频繁投入股市是开源方面的表现，提升资金运作效率，为应对未来我国步入老龄化社会。而在节流方面，社保做的还有所欠缺，挤出渠道商水分则显得尤为重要。

【参考文献】

[1]应亚珍.三医联动 多方共赢——三明市公立医院改革调研报告[J].卫生经济研究，2014（10）：30-33.

[2]刘静，曾渝，毛宗福，胡蓉.三明市医改前焦点问题与三医联动改革思路探讨[J].医学与社会，2016，29（12）：52-54.