老年股骨颈骨折患者半髋关节置换术后早期感染的风险因素分析

丁祖运 陈优民 吴富华 李群 成昌桂 付明辉 曾四宝

随着人口老龄化加剧，老年髋部骨折发生率升高，老年股骨颈骨折常需接受半髋关节置换术[1]。尤其对于急诊入院身体条件欠佳的老年股骨颈骨折患者，半髋关节置换术以其手术时间短、风险低且能够恢复患者的行走功能而作为首选治疗方案[2]。然而，关节置换术后假体周围感染却是严重的并发症，降低患者生活质量甚至导致死亡。据报道，老年股骨颈骨折患者半髋关节置换术的感染的发生概率为 2%～7%[3-4]，远高于选择性的初次全髋关节置换术 ( 1% 左右 )[5]。

识别假体周围感染发生的风险因素有助于手术医师进行充分的术前准备以及采取术后预防措施以减少这一并发症的发生。然而，由于其与选择性初次全髋关节置换术存在一定的差异，老年半髋关节置换术后假体周围感染的风险因素却报道有限[6-7]。

因此，本研究评估老年股骨颈骨折患者半髋关节置换术后早期假体周围感染的风险因素，为临床提供借鉴意义。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄＞55 岁的股骨颈骨折者；( 2 ) 以半髋关节置换术作为手术治疗方案者；( 3 ) 随访＞4 周者。

2. 排除标准：( 1 ) 多发骨折者；( 2 ) 病理性骨折者；( 3 ) 接受翻修手术者；( 4 ) 临床诊断为切口感染，而细菌学培养阴性的患者。

二、一般资料

2013 年 2 月至 2018 年 4 月，在我院收治的股骨颈骨折并接受半髋关节置换术的老年患者共计368 例。根据纳入排除标准，48 例患者被排除，剩余 320 例患者纳入最终统计分析。患者的平均年龄为 81.6 ( 66～92 ) 岁，其中男性患者占 38.4% ( 123 /320 )。根据疾病控制中心对感染的定义[8]，置换术后切口深处的手术部位感染定义为假体周围感染，4 周以内发生的感染定义为早期感染。术后随访共诊断 22 例假体周围感染，定义为感染组；其余 298例患者定义为非感染组。

三、方法

参照国内外文献中报道的假体周围感染的相关风险因素，回顾性查询电子病历信息系统所有患者的临床资料，并通过电话随访对重要信息进行核对。收集信息包括：患者年龄、性别、BMI、合并症、术前血常规、术前 C 反应蛋白 ( CRP )、术前ASA 分级、激素和免疫抑制剂的使用情况 ( 如肾上腺皮质激素、糖皮质激素、环孢菌素等，使用时间＞3 个月 )、假体类型、住院天数、抗血小板 ( 如阿司匹林、氯吡格雷等 ) 及其它抗凝药物 ( 如华法令、低分子肝素等 ) 的使用情况 ( 使用时间＞3 个月 )、手术时间。

患者入院后即刻行血常规及生化指标检查以明确 CRP 水平、白细胞计数等指标。大部分手术在联合麻醉下进行，术前 30 min，予以预防性应用五水头孢唑啉钠 2 g，采用改良 Hardinge 入路实施手术，以髓腔塞封堵股骨髓腔远端，脉冲式冲洗充分后置入假体。术后 2 天患者负重活动并进行康复锻炼。

四、统计学处理

应用 SPSS 19.0 软件包 ( SPSS Inc.，Chicago，IL ) 对数据进行处理。连续变量进行统计分析应用Mann-WhitneyU检验或 Student－t检验；组间计数资料进行统计分析应用χ2检验及 Fisher 确切概率法；应用多因素回归分析模型对风险因素进行综合分析；最后应用 SPSS 绘制 ROC 曲线以确定 CRP 诊断临界值，并对特异性和敏感性进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

共有 22 例患者被诊断为假体周围感染，均接受了翻修手术，其中 2 例翻修术后死亡 ( 9.1% )。假体周围感染诊断依据伤口分泌物的细菌培养结果，并随后做药敏试验分析。培养结果显示主要病原菌为多种微生物 ( 13 例 )，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ( 7 例 )、甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌 ( 1 例 )、粪肠球菌 ( 1 例 )。单因素变量分析显示股骨颈骨折半髋关节置换术后假体周围感染发生的风险因素有术前较高的 CRP 水平、高 BMI、手术时间的延长、糖尿病以及糖皮质激素的长期使用( 表 1 )。

将多个变量纳入多因素变量回归分析模型进一步综合分析，结果显示在多种混杂因素校正之后，老年股骨颈骨折半髋关节置换术后假体周围感染发生的风险因素主要有术前较高的 CRP 水平、高BMI、手术时间的延长以及糖皮质激素长期使用。详细统计结果如表 2 所示。为了进一步明确术前CRP 水平对预测假体周围感染的价值，通过 ROC 曲线分析，发现以 CRP 水平 ≥ 11.3 mg / L 为临界值评估假体周围感染的敏感性为 68.2%，特异性是 81.2%( AUC＝0.830 )，如图 1 所示。

表 1 老年股骨颈骨折患者半髋关节置换术早期假体周围感染的单因素变量风险比较Tab.1 Univariable analysis of risk factors for early periprosthetic infection following hemi-arthroplasty in elderly patients with femoral neck fracture

表 2 老年股骨颈骨折患者半髋关节置换术早期假体周围感染的多因素变量风险分析Tab.2 Multivariable analysis of risk factors for early periprosthetic infection following hemi-arthroplasty in elderly patients with femoral neck fracture

图 1 术前 CRP 水平预测假体周围感染的 ROC 曲线 ( 曲线下面积 AUC = 0.830 )Fig.1 Receiver-operating-characteristic curve ( ROC curve ) of preoperative CRP level predicting periprosthetic infection [ area under the curve ( AUC ) = 0.830 ]

讨 论

假体周围感染被认为是老年髋部骨折关节置换术后一种灾难性的并发症，识别此并发症发生的风险因素有着重要的临床价值。本研究发现术前较高的 CRP 水平、高 BMI、手术时间的延长以及糖皮质激素的长期应用是感染发生的重要风险因素。以CRP 水平 ≥ 11.3 mg / L 为临界值评估假体周围感染的敏感性为 68.2%，特异性是 81.2%。

CRP 水平是临床上常规检查的针对细菌感染、炎性疾病或者组织创伤的一项炎症指标，关于术前CRP 预测假体周围感染的相关报道却很少。Pfitzner等[9]将选择性初次关节置换的 CRP 预测假体周围感染的阈值设置在 5 mg / L，随后，如果术前 CRP＞5 mg / L，患者需要进一步检查以排除细菌感染。然而，这一结论无法应用于股骨颈骨折而接受关节置换的老年患者，因为据报道超过 50% 的股骨颈骨折患者术前 CRP＞5 mg / L[10]，本研究中的患者术前 CRP 水平也证实了这一点。此外，引起 CRP 升高的原因仍然不明确，轻至中度的升高可以源自于创伤、肥胖、糖尿病或者系统性的炎症等[11-12]。提高CRP 的诊断阈值可以避免术前不必要的检查和手术时机的拖延，有助于减少并发症和病死率。

高的 BMI 被认为是关节置换术后假体周围感染的重要风险因素[6,13]。由于高 BMI 患者手术视野暴露困难，手术医师往往需要延长手术切口，加重了组织创伤，且髋关节置换术靠近生殖污染区域，手术感染的风险增大。近期的一项报道建议对于肥胖( BMI＞28 ) 患者，术前应增加预防性抗生素的使用剂量以减少手术感染[14]。手术时间的延长侧面反映了术中剥离、牵拉等导致软组织的损伤程度加重，术中失血量会增加，切口周围组织暴露环境中的时间久，细菌定植概率增大，故而发生感染的可能性增加。

关于长期糖皮质激素的应用对髋关节置换感染的影响存在着较大的争议，Corderoampuero 等[6]的研究发现糖皮质激素的长期应用会增加假体周围感染的风险，然而，De 等[4]和 Lau 等[15]的研究却并没有发现糖皮质激素的治疗作为一项独立风险因素。在本项研究中，多因素变量回归分析显示长期糖皮质激素使用的患者半髋关节置换术后发生假体周围感染的风险是对照组的 2.66 倍，今后仍需要相关的研究来进一步证实这一观点。

回顾性研究的设计是本研究的一项不足，单纯依靠电子病历系统，有些不准确数据可能被记录下来。尽管多数相互作用的变量被纳入多因素变量分析，一些潜在影响因素可能会丢失，比如假体摆放的位置、假体的选择、生化指标及康复锻炼的过程等；其二，骨折发生的时间以及从骨折发生到入院进行检查的时间没有准确记录，可能会影响 CRP 的水平；最后，这是一项单中心的研究，其它医疗系统可能由于处理方式的不同而结论不尽相同，期待更多的研究来证实本研究论点。

老年股骨颈骨折患者半髋关节置换术后早期假体周围感染的风险因素包括术前较高的 CRP 水平、肥胖、手术时间的延长以及糖皮质激素的长期使用。术前这些风险因素的识别和干预有助于减少这一灾难性并发症的发生。