脊柱内镜下经椎板间入路翻修 L5～S1 开窗术后复发的早期临床报告

虞攀峰 昝鹏飞 张西峰 黄鹏 周建伟 强华

腰椎间盘突出症 ( lumbar disc herniation，LDH )常伴有一系列临床症状和体征，是脊柱外科手术最为常见的病因[1]。传统开窗椎间盘切除术作为治疗 LDH 的一种有效手段，取得了较为理想的临床结果。随着脊柱微创技术的发展，椎间盘镜下髓核摘除 ( micro-endoscopic discectomy，MED ) 以及经皮脊柱内镜下髓核摘除术逐渐受到脊柱外科医生的青睐[2]。然而，尽管手术技术不断进步，LDH 术后复发仍然无法逃避，据报道，LDH 术后复发几率高达 5%～20%[3-5]。由于术后硬膜和神经周围瘢痕的形成、解剖结构的破坏，给翻修手术带来了挑战[6]。传统的后路开放手术创伤大，术中失血多，术后康复缓慢；尽管 MED 翻修手术取得了较好的临床效果，但微创经皮脊柱内镜下翻修有着潜在的优势[5,7]。经皮内镜下髓核摘除常见有两种入路：经椎间孔入路及经椎板间入路。通常情况下，经椎间孔入路适用于所有节段的突出，除了高髂嵴的 L5～S1突出病例，对于翻修病例，经椎间孔入路可以避免后侧瘢痕组织的干扰，其手术过程及难度与初次手术相似[8]；而经椎板间入路通常应用于 L5～S1或是椎板间空间充分的 L4～5病例，对于椎间孔狭窄或是高髂嵴的病例，经椎间孔入路通常难以进行，经椎板间入路翻修可以作为一种替代[9]。2015 年 6 月至2017 年 6 月，治疗组应用脊柱内镜经椎板间入路完成 14 例 L5～S1开窗术后 LDH 复发翻修病例，术后随访 1 年以上，取得了较为理想的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) L5～S1椎间盘突出经传统开窗髓核摘除术或 MED 术后复发；( 2 ) 术后间隔至少3 个月以上；( 3 ) 至少经过 6 周保守治疗，症状无明显缓解，术后至少连续随访 1 年。

2. 排除标准：( 1 ) 既往手术有脑脊液漏或神经损伤；( 2 ) 腰椎不稳；( 3 ) 腰椎管狭窄；( 4 ) 存在腰椎其它手术病史。

二、一般资料

本组共纳入 14 例，其中男 8 例，女 6 例；年龄 26～61 岁，平均 44.4 岁；患者两次手术时间间隔为 5～65 个月，平均 27.8 个月；本组病例中复发病例均为同侧复发。1 例原计划行经椎板间入路翻修，但术中操作发生硬膜撕裂，改为开放手术。患者翻修前的主诉症状主要为下腰部中度至重度疼痛伴有下肢的神经放射痛，术前患者常规行腰椎正侧位片、腰椎 CT 平扫及腰椎 MRI 扫描以明确突出节段，影像结果需与患者临床症状相符合 ( 表 1 )。

三、手术操作

全身麻醉成功后患者取俯卧位，C 型臂机透视定位 L5～S1椎板间隙并做好手术标记，常规消毒铺巾。术中采用神经电生理监测。根据 LDH 影像学检查结果，在脊柱后正中线旁开约 0.5 cm 做一纵向切口，长约 0.8 cm，分离背部筋膜至 S1椎体上缘，置入内镜工作套筒并连接内镜电视系统。术中不需要磨除椎板和上关节突，直接经关节突内侧缘紧贴骨质进行部分瘢痕分离，将瘢痕连同神经组织推挡后暴露突出的椎间盘，充分保护硬膜及 S1神经根，将髓核钳置入 L5～S1椎间隙内，充分去除复发的椎间盘组织，经彻底止血后，退出工作套筒，可吸收线逐层缝合手术切口。

四、术后处理

术后嘱患者卧床休息后 2 周，在腰围保护下逐渐下床活动，行腰背部肌肉锻炼[10]。患者常规留院观察 3 天，于术后 3 天对患者进行疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 及 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 评价手术效果。

五、随访指标与疗效评价

记录患者围术期的临床指标，包括手术时间、切口长度、术中失血量、住院天数以及围术期并发症。患者出院后进行常规门诊随访，记录患者术前及术后各随访时间点 ( 术后 3 天、术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年 ) 的 VAS、ODI；采用改良 MacNab评分标准评价患者术后 1 年的优良率；术后 1 年行MRI 扫描评估影像学结果。

六、统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件对结果进行统计学分析，连续变量以±s表示；术前、术后各随访时间点的VAS、ODI 评分采用 Student－t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

15 例原计划手术患者中 14 例经脊柱内镜下椎板间入路翻修手术顺利完成，无硬膜撕裂，手术均在 1 h 内；1 例腋下型突出患者，硬膜黄韧带粘连严重，术中操作出现硬膜囊撕裂，改开放手术。剩余 14 例纳入统计分析，手术时间 37～57 min，平均 47.6 min；术中失血量 5～20 ml，平均 12.9 ml；术后住院时间 3～7 天，平均 4.2 天；手术切口长度0.8 cm；所有患者均获得随访，随访时间 18～37 个月，平均 26.1 个月。

术后 3 天 VAS 较术前获得明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.001 )；术后 1 个月较术后 3 天下腰与下肢 VAS 亦具有明显改善，差异有统计学意义(P＝0.006 和P＝0.005 )；随后的两个相近随访时间点上 VAS 评分亦获得改善，差异无统计学意义。术后 3 天的 ODI 较术前具有明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.001 )；术后 1 个月较术后 3 天、术后3 个月较术后 1 个月亦具有明显提高 (P＝0.001 和P＝0.04 )；随后两个随访时间点 ODI 差异无统计学意义 ( 表 2 )。采用改良 MacNab 评分标准，1 例原计划行脊柱内镜椎板间入路翻修手术者，因并发硬膜撕裂改开放手术，将其疗效评价定义为差。15 例中术后 1 年随访时优 7 例，良 5 例，可 2 例，差1 例，总体优良率为 80.0%。

并发症方面，除 1 例患者术中硬膜囊撕裂，改成开放手术后手术顺利完成。其余脊柱内镜经椎板间入路手术患者伤口均愈合良好，无硬膜撕裂，无神经损伤病例出现；随访期间，无复发病例出现。典型病例：患者，男，27 岁，LDH 经传统开窗术后3 年复发，脊柱内镜下经椎板间入路顺利实现翻修( 图 1～3 )。

表 1 本组病例基本资料Tab.1 Patients’ demographic characteristics

表 2 术前与术后 VAS、ODI 评分比较 ( 分 )Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores pre-operation and post-operation ( mark )

讨 论

本研究的目的是呈现脊柱内镜经椎板间入路翻修开窗术后复发的 L5～S1LDH 的手术技术并评估其临床疗效。结果显示经椎板间入路翻修优势明显，手术时间短、透视少、创伤小；尤其适用于椎间孔狭窄及髂嵴高的患者；术中避免磨除关节突，瘢痕组织的干扰可控。通过术后早期随访，疼痛及功能评价满意，可作为复发 LDH 患者翻修的一种有效手段。

对于 LDH 术后复发的患者，先前往往通过传统的开放手术进行翻修，通过识别既往手术的骨性边缘、移除硬膜上粘连的瘢痕、去除突出的椎间盘组织而实现减压[5,11]。据报道，远低于初次手术，优良率仅有 70% 左右，其原因为硬膜上瘢痕组织的粘连、椎管狭窄的进展、突出节段的失稳以及二次手术对后侧支持结构的进一步破坏[5,11-12]。为了提高翻修手术的疗效，微创的手术方式如 MED 可作为一种微创翻修手段，Smith 等[13]的研究显示经 MED 翻修术后的优良率为 81% ( 13 / 16 )。然而，与传统开放翻修类似，瘢痕组织的粘连及对后侧结构的破坏仍是主要的问题。近年来，全脊柱内镜下的手术受到脊柱外科医生的青睐，一项前瞻性研究[8]显示全脊柱内镜下的翻修手术疗效不亚于小切口下翻修，而其明显优势体现在手术时间短、创伤小、术后康复快速、并发症发生率低等。

图 2 脊柱内镜经椎板间入路翻修手术 a～b：术中置入内镜工作套筒；c～f：术中镜下图像，摘除突出髓核，神经根减压；g：原开窗术后切口 vs. 经椎板间入路翻修切口；h：摘除的突出髓核组织Fig.2 Percutaneous endoscopic interlaminar revision procedures a - b: Inserting the working channel; c - f: Intraoperative endoscopic images,removing lumbar disc and decompressing nerve root; g: Original incision versus revision incision; h: Removed lumbar disc

脊柱内镜下经椎间孔入路可以避免复发病例后侧瘢痕组织的干扰，其手术过程类似于初次手术，多项研究[6,8,14]报道了此手术方式翻修的安全性和有效性。然而，对于椎间孔狭窄及高髂嵴的 L5～S1术后复发的病例，经椎间孔入路通常难以实现，经椎板间入路可以作为一种脊柱内镜下翻修的补充。Kim等[15]通过全脊柱内镜经椎间孔入路翻修 11 例，经椎板间入路翻修 15 例椎间盘突出术后复发病例，术中保留瘢痕组织以减少对硬膜囊或神经根的损伤，发现其总体的优良率为 81%。Shin 等[6]通过脊柱内镜下翻修 41 例 LDH 术后复发病例，发现其总体的优良率达到 90.2%，仅 2 例术后出现再次复发。在本研究中，笔者回顾性分析了 14 例脊柱内镜下经椎板间入路顺利完成翻修的 LDH 术后复发患者，通过术后至少 1 年的随访发现，该手术方式安全有效：手术时间短、创伤小、术后 VAS 疼痛评分及 ODI 功能评分获得持续改善，术后康复顺利，其总体的术后优良率达到 80.0%，术后无并发症发现，随访期限内无复发病例出现。针对 L5～S1LDH 术后复发，尤其对于椎间孔狭窄及髂嵴较高的患者，经椎板间入路可作为经椎间孔入路的有效补充。虽然有研究指出对于腋下型 LDH，应选择经椎板间入路替代经椎间孔入路[16-17]；然而，对于复发的腋下型 LDH 患者，由于硬膜或神经与瘢痕组织的粘连，单通道内镜下可能不足以实现安全有效的分离，不作为翻修的首选术式。

本研究存在以下几点不足：首先，由于严格符合本研究纳入排除标准的病例有限，内镜下翻修手术对手术技术要求高，导致本研究样本量较小，并发症的结果可能不够精确；其次，此种手术方式的选择可能不便普及，由于脊柱内镜下的操作学习曲线陡峭，对于翻修手术更是挑战，脊柱外科医生应更多的选择自己擅长的手术方式；最后，术后随访时间短，本研究更多的是为了呈现经椎板间翻修的手术策略，其安全性和有效性仍需进一步的大样本量长期随访来证实。

对于传统开窗或 MED 术后复发的 L5～S1LDH患者，脊柱内镜下经椎板间入路可作为一种有效的翻修手段，其具备如下优势：手术时间短、术中透视少、创伤小、术后疼痛和功能满意；尤其适用于椎间孔狭窄或高髂嵴的病例，早期随访发现其疗效满意。严格的病例选择下，经椎板间入路翻修可以作为一种有效的治疗策略。