钽金属补块重建骨盆肿瘤切除后髋臼骨缺损的临床应用和早期疗效评价

孙伟 左冬青 昝鹏飞 沈嘉康 孙梦熊 傅泽泽 蔡郑东

骨盆肿瘤切除后，骨缺损重建尤其是累及髋臼的髋关节功能重建目前仍无公认的安全、有效的方法。目前临床上有多种骨缺损重建方法：金属半骨盆、同种异体半骨盆、灭活再植及自体骨移植生物重建的方法[1-4]。钽金属补块最早应用于髋关节翻修后骨缺损的填充，其优点在于：75%～80% 的孔隙度，与骨相似的渗透性；与骨相似的弹性，具有很高的强度和延展性；固有的高摩擦力和稳定性；能够实现骨传导和固定[5-7]。上述优点在理论上能很好的解决目前临床金属半骨盆假体的缺陷。本研究共纳入 7 例骨盆肿瘤切除钽金属补块重建髋臼骨缺损手术者。根据术前影像学资料，肿瘤累及范围( Enneking 骨盆外科分区 )：I＋II 区 1 例，单纯 II区 1 例，II＋III 区 3 例，I＋II＋III 区 2 例；病理类型：软骨肉瘤 4 例，骨巨细胞瘤 2 例，骨肉瘤1 例。所有肿瘤采用整块切除，应用钽金属补块及人工关节假体进行骨缺损重建。避免传统订制半骨盆等待时间，并且可以提供假体的初始稳定性，从而实现早期下地。同时，利用钽金属补块的良好骨长入性能，以期达到假体的长期生存。笔者旨在探讨钽金属补块重建骨盆肿瘤切除后骨缺损的有效性，并分析其早期并发症。

资料与方法

一、纳入及排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2018 年1～6 月于我科接受手术治疗的骨盆肿瘤，按照肿瘤切除原则切除肿瘤后，骨盆髋臼骨缺损者；( 2 ) 未侵及血管、神经，身体可耐受手术者。

2. 排除标准：( 1 ) 髋臼周围肿瘤曾行刮除、切除、射频或冷冻等治疗者；( 2 ) 肿瘤多发转移者。

二、一般资料

本研究共纳入 7 例骨盆肿瘤切除钽金属补块重建髋臼骨缺损手术者。收集术后随访资料，分析术后早期并发症、肿瘤学预后及功能预后，术后功能的评定采用肌肉骨骼肿瘤学会 ( musculoskeletal tumor society，MSTS ) 93 评分。患者术前症状以髋部疼痛为主要表现，视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 2 例 2 分，3 例 6 分，2 例 8 分。4 例伴跛行，3 例伴间歇性夜间疼痛。本研究已通过本院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

所有患者术前均摄 X 线片，行 CT 扫描及 MRI检查。骨破坏以溶骨性破坏为主 5 例，骨破坏内有明显钙化 4 例。术前所有患者均行穿刺活检，活检病理类型：软骨肉瘤 4 例，骨巨细胞瘤 2 例，骨肉瘤 1 例。

三、手术方法

1. 术前准备及手术方案：所有患者术前经影像学及病理学明确诊断后，术前 24～48 h 内行血管造影确定肿瘤血供以及进行肿瘤血管栓塞。根据术前影像资料，确定术中骨切除范围，准备合适的钽金属补块。

2. 手术操作：( 1 ) 麻醉与手术入路：全身麻醉后，患者取侧卧位。根据解剖部位采用两种不同入路。单纯 II 区采用 S-P 入路。II＋III 区采用改良的 K-L 入路。如肿瘤累及耻骨支，需加用髂腹股沟入路。( 2 ) 髋臼重建：根据肿瘤切除原则切除肿瘤后，根据髋臼骨缺损情况个体化重建髋臼骨缺损。依据髋臼缺损程度，可分为三种情况：骨盆连续性存在，部分髋臼缺损；骨盆连续性中断，臼顶部分存在；髋臼完全缺如。对于骨盆连续性存在者，先使用髋臼磨锉去除髋臼软骨，选取合适的半圆形钽金属补块，并将其固定于宿主骨，重建髋臼的圆形形态，再打入生物型髋臼，金属补块内可填充自体股骨头骨粒。对于骨盆连续性中断者，如臼顶得以保留，根据臼顶位置，髋臼锉磨锉软骨面后，根据磨锉后髋臼大小，于髂骨内外板安装矩形钽金属补块，并将生物型臼杯用螺钉固定于臼顶，周围自体股骨头颗粒植骨，补块于金属臼杯之间骨水泥固定，减少微动增加初始稳定性。髋臼完全缺如者同上述方法，但髋臼旋转中心上移，需要股骨侧使用全长固定柄，延长股骨近端长度，使股骨头中心上移，从而增加关节稳定性。

四、术后处理

依据术后引流量拔除引流管，如术后 24 h 内引流量＜100 ml，拔除引流管，原则上不超过 3 天，以防引流管逆行感染。术后 1 周指导患者床边坐起，术后 4 周扶双拐行站立，并行渐进性下肢肌肉功能锻炼。

五、随访及疗效评价指标

术后拔除引流管后行骨盆 X 线片检查。术后第 6 周、3 个月、6 个月门诊随访，复查骨盆 CT 及X 线片、肺部 CT，每半年行全身骨扫描一次，评价肿瘤局部控制情况。采用肌肉骨骼肿瘤学会 MSTS-93 评分对患肢功能进行评价[8-10]。该评分主要从疼痛、肢体功能、满意度、影响下肢因素 ( 支具辅助、行走、步态 ) 等 6 个方面评价，每项 0～5 分，总分 30 分。将得分占总分的 80%～100% 定义为优，60%～79% 定义为良，40%～59% 定义为可，＜40% 定义为差。

结 果

一、一般情况

7 例均顺利完成手术，围手术期无一例死亡，手术时间 3～5 h ，平均为 3.5 h；术中出血 800～2200 ml，平均为 1200 ml。

二、肿瘤转归

7 例均获随访 6～11 个月，平均 8.4 个月。随访时间短，未发现肿瘤复发及转移。

三、临床功能及影像学评价

1. 功能评价：功能评分以末次随访结果评价，按照随访时疼痛、肢体功能、满意度、支具辅助、行走以及步态 6 个方面评价，MSTS-93 评分 19～26 分，平均 24 分，其中优 3 例，良 4 例。

2. 影像学评价：7 例中，1 例术后 1 周影像证实发生关节脱位。随访过程中，无髋臼假体发生移位、松动。术后 Harris 髋关节评分平均为 80 分 ( 范围为 60～92 分 )。

图 1 患者，男，42 岁，骨盆 Enneking II + III 区软骨肉瘤 a：术前 X 线片提示肿瘤位于右侧髋臼及坐骨；b：MRI T-2 像冠状位提示髋臼及坐骨信号增强；c～d：术前 CT 及 MRI T-1 像横断位提示肿瘤累及髋臼；e：术中切除肿瘤并重建髋臼；f～g：肿瘤获得完整切除；h：术后 6 个月复片提示内固定牢固，关节在位，力线良好Fig.1 A 42 years old male, diagnosed as pelvic chondrosarcoma ( Enneking Zone II + III ) a: Preoperative X-ray indicated tumor located at the right acetabulum and ischium; b: Coronal MRI T-2 image indicated an enhanced signal at the acetabulum and ischium; c - d: Preoperative crosssection CT and MRI T-1 images indicated the tumor involved the acetabulum; e: Resecting the tumor and reconstructing the acetabulum; f - g:Tumor was completely removed; h: X-ray 6 months postoperatively indicated a stable internal fixation, joint and alignment

四、并发症

1 例术后 1 周内早期脱位，采取全麻下闭合复位，髋关节外展支具固定 6 周，未再发生脱位。1 例软骨肉瘤术后 2 周发生伤口淡黄色分泌物，分泌物细菌培养阴性，诊断浅表感染，清创后二期愈合。

图 2 患者，女，33 岁，骨盆 Enneking I + II 区软骨肉瘤 a：术前 X 线片提示肿瘤位于右侧髋臼；b：术前 CT 提示右侧巨大软组织肿块并累及髂骨；c～e：术前 MRI 提示右侧巨大软组织肿块累及髋臼及髂骨；f：肿瘤获得完整切除；g：术后 6 个月复片提示旋转中心上移，内固定确切，关节在位，力线良好Fig.2 A 33 years old female, diagnosed as pelvic chondrosarcoma ( Enneking Zone I + II ) a: Preoperative X-ray indicated tumor located at the right acetabulum; b: Preoperative CT scan indicated a right huge soft tissue mass involved the ilium; c - e: Preoperative MR images indicated right huge soft tissue mass involved the acetabulum and ilium; f: Tumor was completely removed; g: Pelvic X-ray 6 months postoperatively indicated the upper-shifted rotation center, a stable internal fixation, joint and alignment

表 1 纳入患者的临床资料Tab.1 General information of patients

讨 论

一、钽金属补块重建的优势

Schöllner 和 Ruck 于 1974 年报告了第 1 例人工骨盆假体重建[11]。人工半骨盆假体不断改进，力求降低大的金属假体相关并发症从而改善长期预后，提高半骨盆假体的长期生存率。早期的马鞍式假体、订制半骨盆假体以及组配式假体等，假体的设计和材料不断的改进，但该类非生物学重建假体的长期生存率依然低，假体相关的并发症高[12-13]。随着医疗技术的不断改进，医生和患者对髋臼肿瘤的预期逐渐提高，实现生物学的重建方式尤为重要[14]。多孔的钽金属补块在髋关节翻修术中的应用取得了较为满意的临床效果[15-16]。Joglekar 等[17]对17 例先前存在骨盆放疗者采用多孔钽金属补块进行髋臼重建，5 年随访发现钽金属补块可以很好的重建髋关节功能并提供假体的长期稳定。在对于累及髋臼区域的骨盆原发恶性肿瘤，在当今术前及术中影像学的引导下，在肿瘤完整切除的原则下，做到更加精准的切除，从而保留部分髋臼，利用钽金属补块，重建髋臼周围骨缺损并增加髋臼周围自体股骨头颗粒植骨，通过钽金属与宿主骨的愈合，从而到达生物学重建。且根据不同的缺损程度，采用不同的补块填充骨缺损，可以满足假体初始稳定性的要求。钽金属补块亦在其它病例系列中展现了强大的与宿主骨愈合的能力，长期预后可以预期[18-22]。梅奥诊所团队[23]回顾性分析了 10 例恶性骨盆肿瘤经过钽金属补块进行髋臼重建的病例，发现钽金属补块可以提供较好的初始的稳定性并获得了较为满意的临床疗效。本组病例的早期随访提示，在按照肿瘤切除原则的前提下行肿瘤切除，其和肿瘤学预后无相关性。重建方法选择更多依据患者的治疗诉求及年龄和功能需求。钽金属补块的早期固定强度，可以满足患者早期功能锻炼的需求。

二、与不同重建方式功能学预后差异

本组病例中，功能评分以末次随访结果评价，按照随访时疼痛、肢体功能、满意度、支具辅助、行走以及步态 6 个方面评价，有着满意的功能预后；比较术后肢体长度差异较旷置和髋移位优良；髋关节功能 MSTS-93 评分和 Harris 评分满意，不低于金属半骨盆置换的术后功能[24]。术后脱位是髋臼肿瘤切除后重建的常见并发症[24-25]。在梅奥诊所的10 例病例中，有 3 例出现了早期的髋关节脱位，其中 1 例经过保守治疗，其余 2 例使用限制性髋臼衬垫翻修[23]。本组病例中，1 例术后早期发生髋关节脱位，经过麻醉下闭合复位髋关节外展支具固定后获得满意疗效。笔者分析脱位原因可能为肿瘤累及范围过大，在肿瘤切除重建过程中对外展肌破坏过多所致。针对术后脱位是否需要更多的限制性支具固定以及是否需要延后坐起及站立功能锻炼时间仍需要进一步的临床实践证实。

三、钽金属补块重建方式适应证分析

骨盆肿瘤切除后重建，根据重建方式有着其独有的并发症发生规律，需根据患者的年龄、肿瘤部位、功能需求综合考虑重建方法的选择。根据本组病例结果，对于年龄较小且可能长期存活的患者，金属半骨盆重建非明智选择，在完整切除肿瘤的前提下生物重建更合适。年龄较大，功能需求较小的患者，金属半骨盆假体可以满足早期活动的需求，且有较好的功能预后。对于部分患者尤其是仍保留部分髋臼或者髂骨者，可以利用钽金属补块重建髋关节功能，同时自体股骨头移植可以增加髋臼假体的长期稳定性，从而获得更好的功能预后及假体的长期生存率，但适应证相对较窄且早期脱位率较高。

本研究为前瞻性观察性研究，病例为诊断明确、临床及影像学资料齐全的患者。本组患者平均随访时间较短，对肿瘤学预后判断意义及假体的长期生存率评估欠佳。另外，骨盆原发恶性肿瘤发病率较低，这些患者中累及髋臼病例更少，因此，本组病例数较少，样本量小，结果可能存在偏倚，仍有待进一步的长期实践和随访证实。