门冬氨酸钾镁联合美托洛尔、胺碘酮对心肌梗死合并心律失常患者的临床疗效

温宝平

（鹤壁煤业集团有限公司总医院心血管内科，河南 鹤壁 458000）

急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）是指冠状动脉急性、持续性缺氧缺血等原因所引起的心肌缺血，继而引发部分心肌急性坏死，其中75%以上合并有不同程度的心律失常，以室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）为主[1]。过往研究表明，AMI并发VA是危及患者生命的危急重症之一，是患者心源性死亡的首要原因，因此，有效控制VA是治疗该病的首要任务，而单一药物治疗的效果不佳，需联合用药[2]。AMI患者VA发作和死亡主要与低钾、低镁有关，门冬氨酸钾镁具有很强的细胞亲和力，可作为钾镁离子载体，增加细胞内钾镁离子浓度，是治疗该病的常规药物，与抗心律失常药胺碘酮、美托洛尔联用疗效更佳[3]。本研究对我院收治的AMI合并VA患者给予门冬氨酸钾镁+胺碘酮+美托洛尔治疗，并与单用美托洛尔的治疗效果进行比较，旨在为AMI合并VA患者寻找更有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年5月—2017年5月收治的185例AMI合并VA患者为研究对象，纳入标准：①符合《内科学》中AMI的诊断标准[4]；②发病12～24 h内入院就诊；③经心电图、心脏彩超等检查确诊为合并VA；④主诉持续性胸痛；⑤患者均签署知情同意书。排除标准：①窦性心动过缓者；②合并室内或房室传导阻滞者；③电解质紊乱所致的心律失常者；④合并肝、肾功能者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥合并高血镁或高血钾者；⑦对本研究用药过敏者；⑧合并甲状腺疾病者；⑨依从性差者。采用随机数字表法将患者分为A组（95例）和B组（90例）。A组男55例，女40例；年龄42～70岁，平均年龄（58.09±7.34）岁；梗死部位：高侧壁19例，前间壁13例，前间壁合并下壁17例，前壁9例，前壁合并高侧壁12例，前壁合并右室18例，下壁合并高侧壁7例；NYHA心功能分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级50例，Ⅳ级19例。B组男51例，女39例；年龄42～71岁，平均年龄（58.27±7.38）岁；梗死部位：高侧壁17例，前间壁12例，前间壁合并下壁18例，前壁8例，前壁合并高侧壁10例，前壁合并右室19例，下壁合并高侧壁6例；NYHA心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级49例，Ⅳ级18例。两组梗死部位、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均卧床休息，采用德国普美康XD1xe除颤起搏监护仪进行动态心电监测，给予吸氧、抗凝、溶栓、镇静止痛、血管扩张剂等对症治疗，同时给予酒石酸美托洛尔片（江苏美通制药有限公司，国药准字：H32025116，规格：25 mg）治疗，起始剂量为12.5～25 mg，bid，可酌情增加剂量，最高剂量为25～50 mg。A组在上述基础上给予门冬氨酸钾镁注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字：H20053309，规格10 mL:L-门冬氨酸850 mg、钾114 mg、镁42 mg）40 mL+5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注（15滴/min），qd；给予注射用盐酸胺碘酮（黑龙江迪龙制药有限公司，国药准字：H20052294，规格：0.15 g）治疗，首次剂量为0.15 g，静脉滴注，若无效则追加0.15 g，0.5～1.5 mg/min维持24 h，24 h后可视病情减量，静滴1～3 d，同时给予盐酸胺碘酮片（广东彼迪药业有限公司，国药准字：H44021623，规格：0.2 g）0.2 g，tid。两组均持续治疗7 d。

1.3 观察指标

①临床疗效：若VA消失或减少90%以上为显效，若VA减少50%～70%为有效，若VA无变化甚至增加为无效；②病死率：记录两组患者治疗期间的病死率；③心率、左室射血分数（LVEF）和QT间期：采用心电图、心脏彩超分别测定患者的心率和LVEF，测量QT间期，每例可测8个的导联，其中胸导联≥3个，同一导联连续测定3个QT间期，取平均值，

QTmax为12导联中最大的QT值，QTmin为其中的最小值[5]；④血液动力学指标：采集两组患者治疗前后早晨8时的空腹外周静脉血，采用全自动血液流变分析仪（芬兰BLF-C100）测定全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞比容和血小板黏度率；⑤血清指标：采用免疫比浊法测定血清磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平，采用酶联免疫吸附法测定血清可溶性血管细胞黏附分子（sICAM）-1。

1.4 数据分析

采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量数据以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效及病死率比较

A组总有效率高于B组，病死率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效及病死率比较

2.2 两组心率、LVEF、QTc、QTd比较

治疗后，两组心率和QTd较治疗前均下降，LVEF和QTc较治疗前均上升，且A组心率和QTd低于B组，LVEF和QTc高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组血液动力学指标比较

治疗后，两组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞比容和血小板黏度率均低于治疗前，且A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组心率、LVEF、QTc、QTd比较

表3 两组血液动力学指标比较

2.4 两组血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平比较

治疗后，两组血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平均低于治疗前，且A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平比较

3 讨论

有研究认为，早期干预可改善AMI合并VA患者的心功能，减缓心率，降低血压，缩小心肌梗死面积，有效控制病情，从而降低病死率[6]。AMI患者常处于低镁钾状态，镁离子是心肌细胞Na+-K+-ATP酶的重要辅酶，可参与机体内多个代谢过程，补充镁离子可增加心肌能量，维持细胞内的钾离子含量，从而稳定静息电位，减少心肌缺氧，减少VA的发生[7]。钾离子在维持心肌细胞的兴奋性、传导性和自律性中发挥重要作用，低血钾状态可增加心肌细胞的兴奋性和异位起搏点的自律性，从而延长异位细胞和自律细胞动作电位时间，促进折返激动的形成，进而引发VA。门冬氨酸钾镁可通过改善患者的低血镁、低血钾症来改善VA症状，从而达到治疗目的。美托洛尔作为β受体阻滞剂，可通过迅速阻滞肾素的释放，阻断肾素-血管紧张素系统调节血压的路径，从而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血、缺氧，同时还能穿透血-脑屏障与中枢神经中的β受体结合，降低交感神经张力，从而兴奋心脏迷走神经，有效控制心律失常。胺碘酮是一种兼备α、β受体阻断作用的抗心律失常药物，可通过抑制钾离子外流，在不同频率下延长动作电位和有效不应期时间，延长QT间期，且对动作电位和静息电位的高度无影响，减少异位搏动。

本研究对我院收治的AMI合并VA患者给予门冬氨酸钾镁+胺碘酮+美托洛尔治疗，结果显示，A组临床疗效优于B组，病死率显著低于B组（6.32%与22.22%）；说明门冬氨酸钾镁与胺碘酮、美托洛尔联用治疗VA的疗效及降低病死率方面明显优于美托洛尔。胺碘酮与门冬氨酸钾镁联用可进一步提高钾离子浓度，阻滞QT间期的延长，防止尖端逆转型室速的发生，降低病死率。

本研究中，A组治疗后全血高切黏度、全血低切粘度、血浆粘度、红细胞比容和血小板黏度率均显著低于B组；说明门冬氨酸钾镁与胺碘酮、美托洛尔联用更有助于改善患者血液动力学状况。血流动力学负荷过重是引发AMI合并VA患者心力衰竭的独立危险因素，三药联用可发挥协同抗心律失常的作用，阻断钙离子、钾离子通道，扩张冠状动脉，改善心肌缺血缺氧，从而促进血流动力学稳定。

CK-MB是诊断心肌梗死的金指标，具有较高的敏感性和特异性，可在AMI发生后的4～6 h内显著上升，12～36 h内达峰值[8]。cTnI是心肌中常见的蛋白质之一，可与血红素和氧分子结合，在AMI合并VA发生后，血清cTnI水平显著上升[9]。sICAM-1是介导细胞外基质与细胞、细胞间黏附作用的黏附分子，还可介导血管内皮细胞与单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞的黏附，与AMI的发生发展密切相关[10]。本研究结果显示，A组治疗后血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平均显著低于B组，提示门冬氨酸钾镁与胺碘酮、美托洛尔联用能更有效的控制患者病情，可能与降低血清CK-MB、cTnI、sICAM-1水平有关。

综上所述，门冬氨酸钾镁联合胺碘酮、美托洛尔可有效改善心肌梗死合并心律失常患者心肌缺血缺氧，促进血液动力学稳定，降低血清CK-MB、cTnI、sVCAM-1水平，降低病死率，且疗效优于单用美托洛尔。