脂质体布比卡因减少全膝关节置换术后疼痛有效性的meta分析

李俊 李智平

（武穴市第一人民医院骨科，湖北武穴435400）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）后疼痛是影响患者术后满意度的非常重要的因素[1]。TKA术后如果患者能得到有效的疼痛控制会使患者术后加速康复且减少住院费用。目前国际上提倡采用多模式镇痛，即联合使用不同作用机制的镇痛药物进行镇痛，从而减少术后阿片类药物使用量。其中局部浸润麻醉是多模式镇痛重要组成部分。脂质体布比卡因近年受到青睐的原因是单一应用脂质体布比卡因，药物疗效可持续到术后96 h，可增加患者的满意度[2,3]。尽管当前有一些随机对照试验证实了脂质体布比卡因的治疗效果，但研究之间的差异性较大，影响结果的可靠性[4-6]。本研究通过meta分析评价脂质体布比卡因对减少TKA后疼痛的有效性。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①临床随机对照试验（randomized controlled trials,RCTs）；②各种关节疾病需行初次单侧TKA的患者；③试验组采用局部浸润脂质体布比卡因；④评价指标包括：术后24 h、术后48 h及术后72 h视觉模拟评分（visual analogy scores,VAS）、总吗啡消耗量、住院时间及术后恶心发生率。排除标准：①非RCTs；②联合其他镇痛药物；③不包括上述评价指标的研究。

1.2 检索范围及筛选

以“arthroplasty,replacement,knee”、“total knee replacement”、“total knee arthroplasty”、“TKR”或“TKA”及“liposomal bupivacaine”、“LB”为检索词检索Cochrane Library（1996.1～2017.11）、Embase(1983.1～2017.11)、Pubmed(1983.1～2017.11)英文数据库，采用主题词和自由词相结合的方法进行检索。以“脂质体布比卡因”、“膝关节置换”检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网数据库及维普中国科技期刊数据库，检索时间为建库至2017年11月。

1.3 纳入文献的质量评价

纳入研究的方法学质量采用“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5”中关于RCTs的质量评价标准进行评估。评估条目共7条：①随机对照序列的产生；②分配隐藏；③实施者盲法；④结果评估及统计者盲法；⑤结果完整性；⑥选择性报道；⑦其他偏移。每项条目均用低风险、不清楚风险及高风险进行评价。

1.4 评价指标提取及统计学方法

制定评价指标提取表格，两名研究者按照表格内容对文献中数据进行提取。

采用Stata12.0软件（Stata Corp.,College Station,TX）进行统计分析。计量资料采用加权均数差（weighted mean difference,WMD）和95%置信区间（confidence interval,CI）表示；计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)和95%CI表示。各研究间的异质性采用I2检验，若I2≤50%，则无明显异质性，采用固定效应模型（Mantel-Haenszel法）合并数据。否则认为多个研究结果间有异质性，分析异质性来源，并对其进行亚组分析。无法消除异质性但有临床一致性的采用随机效应模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索文献的数量

按照检索策略，最终共得到7篇随机对照研究[4-10]。文献筛选流程及结果见图1。患者的一般资料见表1。脂质体布比卡因的剂量为133～532 mg，样本量18～82例。研究随访时间为术后3 d～3周。

图1文献筛选流程及结果

2.2 质量评价

图2展示了各项研究的质量评价。对于随机序列的产生，3篇文献的风险不清楚；对于分配隐藏，1篇文献为不清楚风险，其余均为低风险；对于参与者盲法，所有研究均为低风险；对于结果盲法只有1篇为风险不清楚，其余均为低风险；数据的不完整性，结果的选择性报道以及其他偏移均为低风险。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两组术后24 h VAS评分比较：两组之间有明显异质性（I2=55.6%，P=0.016），随机效应模型分析结果示两组术后24 h VAS评分比较，差异无统计学意义（WMD=0.92，95%CI：-2.05～3.88，P=0.544，图3）。

图2纳入文献的质量评价

表1 纳入文献的一般资料（x±s，n）

2.3.2 两组术后48 h VAS评分比较：两组之间有明显异质性（I2=57.0%，P=0.017），随机效应模型分析结果示，两组术后48 h VAS评分比较，差异无统计学意义（WMD=-2.53，95%CI：-6.39～2.19，P=0.253，图4）。

2.3.3 两组术后72 h VAS评分比较：两组间无明显异质性（I2=0.0%，P=0.514），固定效应模型分析结果示，与对照组比较，脂质体布比卡因组术后72 h VAS评分显著降低（WMD=-4.22，95%CI：-7.47～-0.97，P=0.011，图5）。

2.3.4两组总吗啡消耗量比较：两组之间异质性比较差异无统计学意义（I2=4.8%，P=0.379），固定效应模型分析结果示，两组在总吗啡消耗量方面差异无统计学意义（WMD=-0.49，95%CI：-10.19～9.20，P=0.920，图6）。

2.3.5两组住院时间比较：两组住院时间无异质性（I2=0.0%，P=0.596），固定效应模型分析结果示，两组在住院时间方面差异无统计学意义（WMD=0.15，95%CI：-0.02～0.31，P=0.082，图7）。

2.3.6 两组恶心发生率比较：两组间无明显异质性（I2=22.0%，P=0.275），固定效应模型分析结果示，两组在术后恶心发生率方面差异无统计学意义（RR=0.92，95%CI：0.76～1.12，P=0.425，图8）。

3 讨论

TKA是近年来骨科用于治疗膝关节病的一种有明确疗效的手术方法，其远期效果也较好。但由于术后疼痛会严重影响患者膝关节功能恢复，对其生活质量产生较大不良影响[3]。因此，良好的术后镇痛，不仅可提高患者满意度，也对患者膝关节的功能恢复产生促进作用。

本研究通过meta分析探讨脂质体布比卡因对减少TKA后疼痛的有效性，结果显示，与对照组比较，应用脂质体布比卡因可减少术后72 h VAS评分，但在术后24 h、48 h VAS评分，总吗啡消耗量，住院时间及术后恶心发生率方面两组差异均无统计学意义，提示脂质体布比卡因可延长术后镇痛时间至术后72 h。

图3两组术后24 h VAS评分比较

图4两组术后48 h VAS评分比较

图5两组术后72 h VAS评分比较

图6两组术后总吗啡消耗量比较

TKA术后疼痛的主要原因是组织受损后局部炎症及炎性介质的释放。大量文献研究证实，局部浸润麻醉与股神经阻滞镇痛效果相当，另外局部浸润有操作方便以及避免了股神经阻滞的神经损伤风险的优点[11-13]。布比卡因的半衰期为3.5 h，这相对较短的半衰期并不能提供持久性镇痛[14,15]。脂质体布比卡因通过将布比卡因整合至多囊的脂质体中，可以缓慢释放布比卡因进而延长布比卡因的疗效。Bramlett等[5]通过比较不同剂量的脂质体布比卡因的镇痛效果发现532 mg脂质体布比卡因要优于其他剂量。Hamilton等[16]通过比较脂质体布比卡因在所有类型手术中的镇痛效果，发现脂质体布比卡因并不优于布比卡因，而且考虑到脂质体布比卡因的价格问题，因此并不推荐脂质体布比卡因作为局部浸润药物。

图7两组住院时间比较

图8两组术后恶心发生率比较

本研究显示，两组术后的总吗啡消耗量以及恶心的发生率之间并无差异，可能与两组围手术期的镇痛方案均有效有关。此外两组住院时间差异也无统计学意义，进一步证实镇痛方式的有效性。但Singh等[17]报道脂质体布比卡因可至少减少1/4天，可能与纳入的研究样本量、人群等不同有关。另外需要考虑的是脂质体布比卡因的住院花费，Jain等[8]报道脂质体布比卡因组的人均住院费用远高于传统的布比卡因组的人均住院费用。因此未来需要更多相关研究，以进一步探讨脂质体布比卡因对患者住院费用的影响。

本研究有以下局限性：①纳入的文献数量有限，样本量相对较小；②随访时间较短，同时缺少对于膝关节功能影响的相关指标观察；③本研究中，删除任何一项研究并不影响其敏感性，表明研究结果可靠，但由于纳入研究较少，不便做漏斗图定性分析，尚不能排除发表偏移的存在；④由于P＜0.05仅表示有统计学意义，但不能说明有临床意义，且样本含量过小时易出现P＜0.05，因此可能导致统计学检验效能不足而出现阴性结果，而引起最终结果的不稳定。

综上所述，与布比卡因组比较，脂质体布比卡因可以在一定程度上延长术后镇痛时间，但在总吗啡消耗量、住院时间以及术后恶心发生率方面两者并无明显统计学差异。鉴于样本量以及随访时间较短，需要大样本的RCTs进一步确定脂质体布比卡因的疗效。