某基层医院幽门螺杆菌耐药分析

王小兰，何双艳，钟利春，罗晓庆

幽门螺杆菌感染与慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡甚至胃癌及胃MALT淋巴瘤发病密切相关[1]，且研究发现其与原发性血小板减少性紫癜、多种心血管疾病等疾病有关。HP胃炎京都共识提出所有HP感染者都应该接受根除治疗，除了一些抗衡因素存在[2]。目前推荐治疗方案为质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素[3]。然而随着抗生素广泛应用，其耐药性出现导致HP根除率下降引起临床广泛重视。为此，本研究收集我院2012-2016年HP感染患者胃黏膜培养分离出HP菌株，分析其对阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素耐药情况，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 材料 收集2012年1月至2016年12月成都市天府新区人民医院因上腹部不适、嗳气、腹胀、黑便等消化道症状就诊患者512例，年龄18～65岁，平均41.35岁，男264例，女248例。经医院伦理委员会通过并征得患者同意后，行胃镜检查时在每位患者胃窦小弯侧距幽门2～4cm处取胃组织标本1～2块，放入含HP增菌液试管中，在24小时以内HP培养、鉴别和药物敏感试验。

1.2 方法 胃黏膜标本经全自动研磨仪研磨充分后，匀浆接种在选择性培养基中，在37°C 微需氧环境恒温条件下培养96小时，选取菌落形态呈螺旋形，弯曲而细长，S型，且尿素酶试验和过氧化酶试验阳性者为HP菌株，采用生理盐水稀释后用于后续药物敏感试验。选取我院阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、四环素这五种抗生素，采用CLSI(美国临床实验室标准化协会)推荐的临界点药敏法进行药敏试验：将抗生素溶液加入7%新鲜绵羊血琼脂中稀释至该抗菌药对应的临界点浓度，倾倒平板，点种菌悬液，若平板上出现菌落生长则判定为耐药菌，设定各抗生素的临界点标准设为：阿莫西林2μg/mL，甲硝唑8μg/mL，克拉霉素1μg/mL，左氧氟沙星2μg/mL,四环素2μg/mL，所有试验均重复进行两次。以NCTC11637菌株为质控菌株。

2 结 果

共纳入512名患者，有261名患者检出幽门螺杆菌感染，感染率为50.98%。2012年度至2016年度每年甲硝唑的耐药率为：73.17%至85.71%，各年比较差异无统计学意义(P=0.651);阿莫西林各年耐药率为：4.88%至7.14%，各年比较差异不显著(P=0.753);克拉霉素各年耐药率为：43.06%至51.22%，各年比较差异不明显(P=0.732);左氧氟沙星各年耐药率为：38.89%至46.67%，各年无显著差异(P=0.786)；四环素耐药率最低，不超过2.44%。对甲硝唑耐药率最高达到84.29%、对克拉霉素、左氧氟沙星有较高耐药，依次为47.13%、42.53%、而阿莫西林和四环素总体耐药率最低。见表1。

表1 2012～2016年幽门螺杆菌耐药情况(n=261)

3 讨 论

1982年，随着H.pylori被第一次分离培养出来[4]，其在人体消化系统疾病中的多种致病作用引起医学领域的广泛重视。HP在全球感染率已超过50%[5]，我国相关专家流行病学调查显示2001年至2004年我国HP感染率平均达到55%[6]。根除HP能改善部分功能性消化不良患者症状，促进消化性溃疡愈合并减少其复发，减少胃癌发生率，对80%胃早期胃MALT淋巴瘤有重要治疗作用。导致HP根除失败主要有以下一些因素[7]：HP菌株本身原因，病人个体差异因素及环境因素等。随着抗HP治疗方案中抗生素广泛应用，HP对抗生素的耐药性也逐渐出现，成为HP根除率下降的主要原因，一些国家HP根除率甚至下降至<60%[8]。因此，了解我院就诊患者中HP耐药情况，对指导规范用药，提高HP根除率，提高病人生活质量，减少医疗负担，具有重要临床价值。本研究显示HP对甲硝唑耐药率最高，对左氧氟沙星及克拉霉素耐药较高，而对阿莫西林及四环素耐药率最低，此结果与国内大多数研究一致。

HP菌株耐药机制复杂，受多种因素影响。有研究显示，大部分对氟喹诺酮类抗生素产生耐药的耐药菌株与HP的喹诺酮类药物耐药决定区 (QRDR)基因突变所致[9]，也有研究显示HP对左氧氟沙星耐药是由于 HP的 gyrA 基因在Asp91或 Asn87位点上发生点突变所[10]。HP的 frxA 或rdxA 基因突变可能与HP耐甲硝唑密切相关[11]，另外，甲硝唑广泛用于口腔疾病治疗，也导致其耐药率居高不下。而在克拉霉素中，HP耐克拉霉素 与HP23SrRNA肽基转移酶的2143 和 2144基因上腺嘌呤发生突变成为鸟嘌呤有关[12]。金夏[13]等对浙江嘉兴地区9985例HP培养阳性耐药研究显示：2009-2015 年，阿莫西林、呋喃唑酮和庆大霉素耐药率低，克拉霉素及左氧氟沙星在 2009-2013年间有明显上升趋势，而 2014-2015 年克拉霉素及左氧氟沙星耐药率稍有下降，甲硝唑耐药率在 2009-2015 年耐药率高达98.44%～99.7%。温晋锋[14]等人研究宁波地区幽门螺杆菌耐药谱分析显示初治患者对阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮四种药物的耐药率分别为9.19%、39.81%、 41.09%、22.71%，复治患者对四种药物的耐药率分别为23.9l%、53.73%、62.30%、63.07%，建议有条件的话HP培养及药敏检查明确HP耐药谱，指导根除治疗。而章月桃[15]等对浙江省台州地区研究显示台州地区已成为克拉霉素和左氧氟沙星高耐药区。

查阅相关文献，目前尚无对四川地区及成都地区HP感染及耐药情况大规模调查研究。本研究显示，2012年至2016年期间，我院就诊患者对甲硝唑耐药情况最为明显，最高时在2013年，达85.71%，而后稍有下降，与国内大多数学者研究一致，原因考虑甲硝唑为妇科及口腔科常用药物，这可能导致其耐药性位居榜首，因此推荐我院取消甲硝唑用于HP根除治疗。我院左氧氟沙星及克拉霉素耐药率也较高，且耐药率逐年比较无下降，考虑可能与我院门诊医生对左氧氟沙星及克拉霉素耐药性认识仍不够有一定关系，因此应加强门诊医生尤其是非消化科门诊医生对目前耐药情况认识。与大多数国内其他地区研究一致，我院阿莫西林及四环素耐药率低，推荐作为首选用药，然而四环素不良反应相对较多，且在市面上获取相对困难，也可能导致克拉霉素及左氧氟沙星在我院使用率仍较高，也导致其耐药率不能得到下降。因此，针对我院门诊专科性不强的情况，应加强对幽门螺杆菌在人体致病作用的认识，适量提高HP在就诊患者中的筛查，对于HP阳性患者应建议门诊医生尽量首选低耐药的阿莫西林、四环素作为初次抗幽门螺杆菌药物，提高对左氧氟沙星及克拉霉素高耐药性的认识，根据目前我院抗生素耐药情况规范治疗方案，按照第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识意见使用包含铋剂在内的四联方案。如果HP初次治疗失败后进入补救治疗，但是仍有部分患者补救治疗失败，为减少耐药率发生，建议此类患者至有条件的医院行HP的培养及药物敏感试验，选择个体化治疗。另外HP根除与年龄、性别、疾病种类的关系仍需进一步研究。