两种术式在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的对比研究

陈宥艺，黄晓春，呼红英

在诸多剖宫产远期并发症中，剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是生育期女性可能面临的一种疾病。CSP是指在早孕期(≤12 周)，受精卵特定着床在前次剖宫产术后子宫瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠。其存在一定误诊率，CSP可造成难治性大出血、子宫破裂、子宫切除等巨大风险，从而严重创伤患者身心健康[1]。有资料[2-3]提示，CSP在剖宫产妇女中的发病率为1.15%。近些年，剖宫产数量不断增加，剖宫产术后瘢痕妊娠的发生率也不断地攀升，此外，国家人口政策(二胎)的开放更是加剧了该病的发生趋势。基于上述情况，CSP的诊治备受重视，其诊断标准已经逐渐明确，但是CSP的治疗尚缺乏统一标准规范。目前，临床上针对CSP的治疗主要包括：药物、外科手术、介入治疗等[4-6]，但是何种方案更适合患者尚缺乏有效资料。本研究主要通过回顾性分析两种手术治疗方式(药物+宫腔镜引导下清宫治疗vs. 药物+B超引导下清宫治疗)在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的效果，从而提供有价值的临床资料用于指导该类患者治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择西安市第四医院妇产科在2015 年01月-2018 年06 月期间收治的剖宫产瘢痕妊娠患者80例：全部患者均为自然受孕，年龄为26～41岁，妊娠次数为1～4次，经产次数为1～3 次，停经时间为49～70 d，平均为(56±2)d，与上次剖宫产相距时间为10月～3年。按照手术方法的不同将全部患者分成两组：试验组(药物+宫腔镜引导下清宫治疗)和对照组(药物+B超引导下清宫治疗)，每组40例。纳入标准：符合临床诊断标准，患者与患者家属均知情同意并签署同意书；排除标准：生命体征不平稳者患者、药物过敏史患者、严重肝肾疾病者等。

1.2 临床诊断 临床诊断需要行如下项目：妇科检查、超声检查、孕产史、阴道流血、停经史以及血HCG等检测指标。超声诊断的具体标准如下：①宫颈管与宫腔内无明显的妊娠囊；②妊娠囊在子宫下段的前壁，超声可见原始心管搏动或混合性回声包块影；③剖宫产瘢痕处连续性被中断，而且妊娠囊与膀胱之间的肌层明显变薄，甚至消失；④血流显像(彩色多普勒)提示妊娠囊周边高速低阻血流信号[7-8]。依据超声图像可将剖宫产瘢痕妊娠具体分列为三种类型：内生型、外生型以及包块型[9-10]。

1.3 治疗方法 术前例行常规检查三大常规(血、尿、便)、凝血功能、肝肾功能，排除药物使用禁忌，均给予患者药物治疗(米非司酮片+甲氨蝶呤)，其中米非司酮(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20000648)具体用法为：50 mg，口服，2次/日；按体表面积给予甲氨蝶呤(通化茂祥制药有限公司，国药准字 H22022674)的具体方法为：75mg 单次肌注。用药3d后再给予所有患者手术治疗。对照组患者采用B超引导下清宫术治疗；试验组患者则采用宫腔镜下清宫术治疗(德国STORZ宫腔电切镜)：静脉麻醉患者，利用宫颈扩张器将宫颈扩张到10号-11号，膨宫介质为5%生理盐水，压力为100 mmHg，将宫腔镜置入，评估妊娠病灶部位、大小以、宫腔形态，通过环形电极(不通电)对病灶进行剥离，至大部分组织分离脱落，电切清除残留病灶。

1.4 评价指标 分析入选患者手术与术后恢复情况，具体内容包括：是否有二次清宫、大出血、中转其它手术方式。计算术中出血量、术后血绒毛膜促性腺激素(HCG)下降水平、月经恢复时间等详细信息。

2 结 果

2.1 患者临床基本情况分析 比较两组患者临床基本资料情况后发现，在年龄、剖宫产次数、距前次剖宫产间隔时间、妊娠时间及孕囊大小等方面，两组患者间无统计学差异(P>0.05)，具体数据信息见表1。

2.2 两种手术方式在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的效果分析

2.2.1 两种手术方式均能治疗剖宫产瘢痕妊娠，而试验组患者的手术成功率明显高于对照组患者的手术成功率(95% vs. 80%)，差异有统计学意义 (P<0.05)。对比手术失败原因发现：试验组出现1例子宫穿孔行腹腔镜下穿孔修补术，1例术中大出血改行经阴道子宫瘢痕妊娠切除术；对照组出现3例术中大量出血改行子宫动脉栓塞术(其中1例再次出现阴道大出血行子宫切除术)，2例子宫穿孔行腹腔镜下穿孔修补术，3例术后胚物残留再次行宫腔镜下清宫术。由上可知，试验组患者的手术风险更低。

2.2.2 在术后恢复方面比较可发现，试验组的恢复情况更好，具体表现为术中出血量更少、术后3天HCG下降更快、月经恢复时间更短等。有上述资料可知，试验组的手术效果更良好，值得推广应用。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠作为一种剖宫产远期并发症，严重制约着产妇再次妊娠的身心健康。虽然目前备受医护人员的重视，但目前剖宫产瘢痕妊娠的具体发病原因尚不十分清楚。既往资料表明，剖宫产术后子宫切口部位在愈合过程中常常存在明显缺损情况，患者再次怀孕时，受精卵如果在子宫切口的内膜缺损瘢痕处着床、种植，会出现蜕膜化不良或者蜕膜缺失等病变，而滋养细胞也可直接侵入到子宫的肌层或者穿透子宫的壁层，最终造成剖宫产瘢痕妊娠。瘢痕主要是由纤维组织构成，该处肌壁相对薄弱，收缩能力减弱，血管在紧急情况下难于闭合，甚至有可能造成子宫破裂的严重后果。剖宫产瘢痕妊娠病情异常凶险，一旦发现多建议终止妊娠。目前该疾病的治疗方案主要为药物治疗、介入治疗及手术治疗等[11-12]，手术治疗又分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术等多种方案。超声引导下的清宫手术多适用于生命体征平稳且孕周<8周的内生型剖宫产瘢痕妊娠，相对而言，宫腔镜下的清宫术则应用范围较广，只要血流动力学稳定者均可行该术式治疗[18-19]。

宫腔镜是近年逐渐发展起来的微创手术之一，具有多种明显优点，如直视宫腔、定位准确、切除病灶、电凝创面止血等特点，在剖宫产瘢痕妊娠治疗中应用也更为普及，但是该术式较传统超声引导的具体优势有哪些，尚待资料明确。本研究通过回顾性研究分析发现，试验组的疗效要比对照组的显著，两组患者的临床效果比较差异具有统计学意义。试验组采用宫腔镜下清宫术，其手术成功率达到95%(38/40)，相反地，对照组采用B超引导下清宫术，其手术成功率仅为80% (32/40)。分析两组具体失败病例发现，对照组出现3例术后胚物残留，再次行宫腔镜下清宫术后恢复均良好，提示B超引导下清宫术不能有效清除妊娠组织。当残留妊娠组织出现机化时，唯有宫腔镜能对妊娠物分离、电切，彻底清除胚物组织，取得确切疗效。同时研究结果表明，在术中出血量、术后3天HCG下降水平以及月经恢复时间等方面，试验组均显著优于对照组，差异具有统计学意义。

综上所述，在剖宫产瘢痕妊娠的处理中，宫腔镜下清宫治疗具有比较显著的临床效果，手术并发症更少，临床应用价值更为确切，值得在该类疾病的处置中大力推广。