缺血性结肠炎内镜表现及病理特点的分析

刘 婕

缺血性结肠炎(ischemic colitis,IC)是缺血性肠病中最常见的一种，随着人口老龄化、慢性心肺疾病和糖尿病发病率的增加，其发病率也有所增加[1]。主要临床表现为腹痛、腹泻、便血，但需与结肠肿瘤、炎症性肠病、肠结核、细菌性痢疾等疾病鉴别，及时完善内镜及病理学检查有助于明确诊断。坏疽型缺血性结肠炎往往因为肠坏死需立即行外科手术治疗，其死亡率9.6%[1]。因此，及时的诊断及治疗显得尤为重要，本院 2014年 1月 -2018 年 8月诊断为 IC 的38例病人的内镜表现及临床病理学特征进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年 01月 -2018 年 08月在四川省内江市威远县人民医院消化肿瘤内科住院并诊断为 IC 的患者38例, 诊断标准参考《老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)》。纳入标准：①有腹痛、腹泻、便血等临床表现，结肠镜检查及病理学检查明确诊断为IC。②患者知情同意。排除标准：溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血、结肠癌、细菌性痢疾及肠结核等肠病。其中男 11例,女 27例；女性年龄50～84岁,平均年龄 (68.00+5,00)岁，男性年龄66～87岁，平均年龄 (73.00+3.00)岁。32例合并其他内科疾病：其中高血压25例，冠心病15例，高血脂5例，2型糖尿病10 例，慢性阻塞性肺病8例，慢性肾脏病5例，同时存在2种基础疾病者10例。

1.2 方法

1.2.1 结肠镜检查 肠道准备用磷酸钠口服溶液，405mL/瓶，生产企业(四川健能制药有限公司)，批准文号(国药准字H20103154)。检查前签署结肠镜检查知情同意书及发现病灶时要求行病理学检查知情同意书。检查前当日服用磷酸钠口服溶液+水完善肠道准备，当患者大便为水样便时行普通肠镜检查，发现病灶时用一次性活检钳钳取粘膜组织2块，并用福尔马林固定后送病理科行HE染色。

1.2.2 治疗及随访 在发病后48h内完成结肠镜检查。发现病变时行黏膜病理组织学检查及苏木精-伊红染色，未行免疫组化，肠镜下并记录病变部位及分型。治疗2周后复查肠镜检查，观察病变恢复情况。所有患者入院后根据病情的严重程度制定治疗方案,主要治疗药物为血管扩张剂(复方右旋糖苷+罂粟碱),抗生素选用头孢三代，调节肠道菌群,疗程 714 d,同时针对基础病的治疗。

1.3 观察指标 临床表现、血白细胞总数、CRP、D-二聚体、血清乳酸、内镜下表现、病理分期、治疗及预后。

2 结 果

2.1 患者主要临床表现 腹痛：24 例(63.16%),其部位主要以左下腹部为主,其次为脐周，绝大多数病例为阵发性绞痛,或持续性隐痛或钝痛,阵发性加重；便血 20例(52.6%),表现为鲜血便,腹泻 5例(13.16%),最初表现为稀水样便或黄色糊状便,之后出现鲜红色血便或血水样便，部分病人出现恶心、呕吐、头昏、乏力等不适。

2.2 实验室检查 38例患者均有白细胞数目升高，WBC 9.87-20.45X109/L,平均(13.56±3.15)X109/L；35例 (92% )CRP升高14.59-230.05mg/L, 平均(80.76±10.78) mg/L 。5例(13%)D-二聚体升高1.53-3.24 mg/L,平均(2.05±0.43)mg/L，乳酸>3mmol/L患者10例(26.3%),范围在3.5-6.3mmol/L，平均值在(4.8±0.4)mmol/L。

2.3 肠镜及病理学检查 病变累及横结肠至脾曲 6例,单纯降结肠 2 例,单纯乙状结肠 1 例, 累及降结肠至乙状结肠 19例，乙状结肠、降结肠至脾曲 10例, 38例中一过型36例，狭窄型2例，坏疽型0例。38 例患者病检结果均为非特异性改变，其中缺血期30例，恢复期6例，狭窄期2例。

图表1一过型缺血性结肠炎肠镜下表现

图1距肛30cm见纵行溃疡，边界/清楚。肠腔内见血性液体(一过型)

图表2狭窄型缺血性结肠炎肠镜下表现

图2距肛50cm见肠黏膜明显水肿，皱襞增厚呈隆起样改变、假性息肉的形成，呈弥漫性溃烂，溃疡较深如沟槽，肠腔狭窄(狭窄型)。

图表3狭窄型缺血性结肠炎治疗2周后肠镜下表现

图3图2经治疗2周后复查肠镜检查，见散在小溃疡形成，肠腔狭窄消失。

2.4 治疗及预后 38例患者均经内科治疗后症状明显改善后出院，腹痛缓解时间为 (4.00±0.35)d,血便停止时间为 (6.00±0.45)d,住院时间为(7.00±0.63)d。其中有 34 例患者在12周内复查结肠镜,32例病变基本愈合,2 例病变明显减轻,仍可见少许糜烂灶,已无临床症状。其中4例患者因住院治疗3天后症状症状明显缓解要求出院，拒绝复查肠镜检查。

3 讨 论

缺血性结肠炎诱因主要有结肠镜检查，灌肠，使用泻药，大量饮酒，胰腺炎，休克和烧伤[2]。结肠边缘动脉发出许多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血，约50%～75%的肠壁供血至黏膜层，故当肠壁血供不足时，黏膜层首先受累，导致缺血性结肠炎的发生[3]。本研究中患者发病年龄均在65岁以上，且女性多于男性。高血压是该病最主要的危险因素，其次是冠心病及糖尿病[1]。本研究中合并高血压病25例，冠心病病15例，高血脂5例，2型糖尿病10 例，慢性阻塞性肺病(COPD)8例，慢性肾脏病5例。高血压患者因血压未得到有效控制，导致肠道血液低灌注；COPD患者因长期的缺血缺氧，容易导致慢性肠道缺血的发生；慢性肾脏疾病患者也会出现严重的缺血性结肠炎。在血液透析过程中，血液量的减少，体液的快速流动，以及低血压的出现会导致肠系膜动脉的收缩，从而导致严重的缺血性结肠炎，慢性肾脏病仅在多元分析中被证实为独立风险因素[4]。

Marcuson报道[5]显示缺血性结肠炎发病部位：降结肠、乙状结肠45.2%，结肠脾区43.8%，横结肠31.5%，升结肠16.4%，直肠11.O%，其中脾曲和升结肠交界处(Griffith点)以及乙状结肠和直肠交界处(Sudek点)为好发部位。本研究中38例缺血性结肠炎中发病部位在左半结肠共有32例，缺血性结肠炎患者白细胞数目、CRP、乳酸、D-二聚体均有不同程度升高，文献报道当WBC超过20X109/L时往往提示感染重，可能需使用限制性抗菌药物，乳酸值>4.0时提示血容量不足，需积极补液及控制感染，否则预后可能不佳，严重代谢性酸中毒，如动脉血血气分析pH<7.1时，提示可能有肠坏死的存在[1]。

怀疑缺血性结肠炎，应尽快行结肠镜及病理学检查[6]，缺血性结肠炎根据内镜表现分为[7]：一过型：表现为黏膜充血水肿，有多发性出血点及浅小溃疡的形成，属可逆者。狭窄型：表现为黏膜明显水肿，皱襞增厚呈隆起样改变，呈弥漫性溃烂，溃疡较深如沟槽，官腔狭窄。坏疽型：表现为肠壁广泛的出血及坏死，多处溃疡形成合并穿孔。节段性分布，与邻近正常肠粘膜界限清楚。本研究中一过型36例，狭窄型2例，坏疽型0例，与文献报道的一过型占绝大多数相符[1]。有文献报道[8]当镜下注入CO2气体可使血管扩张，利于结肠的血供。对于可疑结肠缺血的患者进行结肠镜检查时应少注气，对于严重结肠缺血的患者，进镜不应超过病变的远端。如有持续的腹痛、便血及腹膜刺激征考虑坏疽性，是肠镜检查的禁忌症。除非患者存在坏疽，应实施结肠粘膜活检。缺血性结肠炎的病理分期为：缺血期表现为上皮细胞坏死，黏膜固有层水肿、出血、中性粒细胞侵润，黏膜下毛细血管扩张，可见小静脉血栓；恢复期表现为坏死残留的腺体出现增生，溃疡基底见丰富的毛细血管，浆细胞和淋巴细胞侵润 ；狭窄期表现为黏膜腺体结构不完整，大量的纤维增生。本研究中缺血期30例，恢复期6例，狭窄期2例。

缺血性结肠炎患者一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，可与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别。老年、合并基础疾病和乳酸酸中毒是患者死亡的高危因素，其死亡风险会大大地增加。一过型缺血性结肠炎最常见，发病后24-48h黏膜病变表现最典型，所以应争取在发病24-48h内行结肠镜检查及活检，出血结节是IC内镜下的特征表现，黏膜下层大量纤维素血栓及含铁血素细胞是IC的病理组织学特征，故结肠镜检查及病理学活检有助于早期诊断及早期治疗。患者发病后应立即住院治疗，经内科保守治疗后约2/3患者的临床症状可在24-48h内缓解，发生溃疡者可能需要4-6个月才能完全愈合。