妊娠相关下肢深静脉血栓形成危险因素分析及防治策略

杨曼春，曹小勇

深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内凝聚成块，完全或部分堵塞静脉管腔，DVT多发生于下肢[1]。其形成原因主要包括：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态[2]。妇科术后无预防措施的患者中DVT发生率达9.2%～15.6%[3]，妊娠期和产褥期是DVT的危险因素，需予以重视。

本研究对56例妊娠期及产褥期DVT患者进行研究，并与同期非DVT患者进行比较分析，旨在探索妊娠相关下肢深静脉血栓形成危险因素，并提出相应的防治策略，为临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2008年6月—2018年6月我院收治的妊娠期及产褥期DVT患者共56例，记作DVT组，年龄分布在18～45岁，平均(26.3±3.3)岁；体重分布在51～81 kg，平均(66.8±5.2)kg；其中，妊娠期26例，产褥期30例；单侧左下肢DVT 34例，单侧右下肢DVT 10例，双下肢DVT 12例；产次方面，初产妇33例，经产妇19例，3次及以上者4例；胎数方面，单胎妊娠47例，多胎妊娠9例；辅助生殖技术受孕者6例。选取同时间段非DVT妊娠期及产褥期妇女56例，记作对照组，年龄分布在18～44岁，平均(25.3±4.1)岁；体重分布在50～83 kg，平均(64.3±4.5)kg。DVT组与对照组在年龄、体重方面无统计学差异。对照组中，妊娠期32例，产褥期24例；产次方面，初产妇39例，经产妇14例，3次及以上者3例；胎数方面，单胎妊娠50例，多胎妊娠6例；辅助生殖技术受孕者3例。

1.2 诊断标准 根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》(第三版)[2]，首选下肢静脉多普勒超声检查，必要时行静脉造影检查确诊DVT。DVT组排除原则：①既往有静脉血栓栓塞症(VTE)史，②既往确诊遗传性血栓形成倾向疾病，③妊娠期进行抗凝治疗，④临床资料不完整者；对照组选取原则：①同时间段非DVT妊娠期及产褥期女性，②与DVT组相比，在年龄、体重方面无统计学差异。

1.3 统计学处理 所有数据经核实后录入，使用SPSS20.0软件进行统计学分析。

2 结 果

2.1 一般情况对妊娠期或产褥期DVT的影响 本次调查中，DVT组中年龄>35岁者15例，占该组人数的26.8%，对照组9例，占该组人数的16.1%，两组数据差异无统计学意义；两组人群妊娠前或妊娠过程中存在吸烟情况的人数分别为5例和3例，两组数据差异无统计学意义；两组人群妊娠前BMI>28者分别为9例和2例，两组差异有统计学意义(χ2=4.940，P=0.026)。见表1。

表1 一般情况对妊娠期或产褥期DVT的影响

2.2 妊娠特有疾病对妊娠期或产褥期DVT的影响 本次调查中，妊娠期高血压情况，DVT组7例，占该组人数的12.5%，对照组4例，占该组人数的7.1% ，两组数据差异无统计学意义；妊娠期糖尿病情况，DVT组4例，占该组人数的7.1%，对照组5例，占该组人数的8.9%，两组数据差异无统计学意义；妊娠剧吐情况，DVT组4例，占该组人数的7.1%，对照组0例，两组数据差异有统计学意义(χ2=4.148，P=0.042)；卵巢过度刺激综合征情况，DVT组7例，占该组人数的12.5%，对照组1例，占该组人数的1.8%，两组数据差异有统计学意义(χ2=4.846，P=0.028)。见表2。

表2 妊娠特有疾病对妊娠期或产褥期DVT的影响

2.3 妊娠相关因素对妊娠期或产褥期DVT的影响 本次调查中，初产者，DVT组33例，占该组人数的58.9%，对照组39例，占该组人数的69.6%，两组数据差异无统计学意义；多胎妊娠者，DVT组9例，占该组人数的16.1%，对照组6例，占该组人数的10.7%，两组数据差异无统计学意义；辅助生殖技术受孕者，DVT组6例，占该组人数的10.7%，对照组3例，占该组人数的5.4%，两组数据差异无统计学意义；妊娠期或产褥期行外科手术者，DVT组8例，占该组人数的14.3%，对照组2例，占该组人数的3.6%，两组数据差异有统计学意义(χ2=3.953，P=0.047)；DVT组产褥期共26例，其中剖宫产者9例，占该组产褥期人数的20.7%，对照组产褥期共32例，其中剖宫产者4例，占该组产褥期人数的12.5%，两组数据差异有统计学意义(χ2=4.034，P=0.045)。见表3。

表3 妊娠相关因素对妊娠期或产褥期DVT的影响

3 讨 论

3.1 妊娠相关DVT影响因素较为复杂 目前普遍认为，DVT形成原因主要包括：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态[2]，对于妊娠期或产褥期患者其影响因素更为复杂多样。本次调查中，妊娠前BMI值、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征、妊娠期或产褥期行外科手术以及急诊剖宫产手术都是引起妊娠相关DVT的重要原因。妊娠前BMI>28，提示该患者属于肥胖范围，该类患者体脂含量一般较高、运动较少，血液状态受到一定影响。严重的妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征者往往影响孕产妇电解质、激素水平等，引起全身体液的变化。妊娠期或产褥期行外科手术以及剖宫产手术，特别是产后出血、感染等并发情况使DVT形成的风险大大提升，有研究指出，剖宫产手术是VTE的独立危险因素[4]。本次调查中，年龄、吸烟史、妊娠期高血压、糖尿病、多胎妊娠等因素与妊娠相关DVT虽无统计学意义，但并不表明这些因素与DVT发生无关。在临床工作中，年龄、吸烟史视为DVT产生的重要影响因素，本次调查限于样本量关系并未呈现显著相关，但仍应引起临床工作者的注意。

3.2 妊娠相关DVT的治疗相对复杂 对于普通DVT患者，临床上对于早期DVT患者常使用新型口服抗凝药或者低分子肝素联合维生素K拮抗剂治疗；溶栓治疗是DVT治疗的重要手段，主要采用导管溶栓或系统溶栓；必要时可采取手术取栓。妊娠相关DVT情况较为复杂，治疗过程中必须同时考虑母体和胎儿两个方面。由于新型口服抗凝药(包括抗Xa抑制剂，如利伐沙班；凝血酶抑制剂，如达比加群等)能够通过乳汁分泌，需尽量避免。维生素K拮抗剂可穿透胎盘，引起胚胎发育不良，亦需避免[5]。在治疗妊娠相关DVT时，由于低分子肝素具有不通过胎盘，不通过乳汁分泌，能够与鱼精蛋白硫酸盐结合可逆等特性，是临床首选药物。在治疗的过程中需根据患者病情、体重等因素谨慎选择用药量，及时检测相关凝血指标及出血情况[7]。

3.3 妊娠相关DVT预防具有重要价值 妊娠相关DVT严重影响妊娠期及产褥期母儿的生命，DVT治疗不及时或治疗效果不佳可逐步发展为血栓后综合征(PTS)，有研究表明，有20%～50%的DVT患者发展为PTS，5%～10%发展为重症PTS[6]，严重影响患者的生活质量。因此，妊娠相关DVT的预防具有重要价值。预防妊娠相关DVT首先需改正不良的生活习惯，适龄妊娠、戒烟、控制体重、增强机体活力是预防妊娠相关DVT重要方面。对于存在高危因素的孕产妇进行预防性治疗，及时进行抗凝脂抗体及遗传易感性检测，超声检查作为简单无创廉价的检查手段是检查血栓形成的重要工具。对于已存在预防妊娠相关DVT的患者及时规范治疗，确保自身及胎儿安全。同时做好预防PTS的发生，制定合理的治疗方案，持续适当强度的抗凝治疗[6]。

综上，由于孕产妇特殊的生理状态，其面临比其他人群更多的妊娠相关DVT的危险因素，其治疗方式亦有较多限制，临床工作中必须给予足够重视。