每搏输出量变异度在预测脓毒症休克机械通气患者容量反应性中的价值研究

黄云峰，周 帆，徐晓林

脓毒症休克是由致病微生物及其代谢产物侵入机体内环境所致的疾病，也是致病微生物与机体免疫反应机制共同发挥作用的最终结果[1]。液体复苏是目前救治脓毒症休克患者的重要措施，而准确预测患者容量反应性可有效提高液体复苏效果，明显降低并发症发生率[2]。每搏输出量变异度(stroke volume variation, SVV)是目前评估容量反应性的常用实验室指标，其主要通过脉搏轮廓分析法取得，检测步骤简单且能持续动态监测[3]。目前临床尚缺乏SVV在预测脓毒症休克机械通气患者容量反应性方面的研究文献报道，因此本研究拟探讨SVV在预测脓毒症休克机械通气患者容量反应性中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 80例脓毒症休克均为本院急诊医学科2017年2月～2018年6月期间收治并实施机械通气治疗的患者，病例纳入标准：① 所有患者入院后均实施机械通气并予以液体复苏治疗；② 患者年龄>18岁；③ 根据临床症状体征及实验室诊断均符合脓毒症休克相关诊断标准[4]。病例排除标准：① 合并有短期心肌梗死临床症状及体征者；② 心脏解剖结构存在瓣膜反流现象者；③ 伴随有心律失常、主动脉瘤等异常情况者。根据液体复苏前后心排指数(cardiac index, CI)变化率(ΔCI)分为有反应组(44例，ΔCI≥15%)和无反应组(36例，ΔCI<15%)。两组患者临床资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核及批准，所有患者及其家属均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均实施机械通气和液体复苏治疗，具体治疗步骤及方法为：① 急救方案：通过颈内静脉建立上腔中心静脉双腔导管，注入适量冰盐水后检测中心静脉压(central venous pressure, CVP)，在患者股动脉处留置脉搏指示连续心输出量(pulseindicated continuous cardiac output, PICCO)导管，留置深度为20cm，与PICCO测试仪相互连接，检测SVV、平均动脉压(mean artery pressure, MAP)等指标。根据相应指南对患者予以集束化治疗，呼吸机潮气量设置为6～8 mL/kg。② 经肺热稀释测试：快速注入冰盐水(注射时间<7 s，冰盐水温度<8℃)后予以检测，详细记录患者液体复苏前后血流动力学相关指标变化，根据患者具体情况确定液体复苏时间，注射500 mL复方NaCl注射液，时间为30 min。

1.3 观察指标 比较两组患者液体复苏前后SVV、CVP、心率(heart rate, HR)、CI、MAP、胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index, ITBVI)等血流动力学相关指标水平，分析液体复苏前SVV、ITBVI与CI变化率(ΔCI)的相关性关系，并对SVV、ITBVI预测容量反应性予以ROC分析。

1.4 统计学方法 本研究数据资料均采用SPSS18.0软件予以分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，同组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关性关系采用Pearson法分析，绘制SVV、ITBVI的ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组临床资料比较 两组患者在性别、年龄、急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)II评分、呼气末正压及氧合指数等临床资料方面比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组临床资料比较

2.2 两组患者液体复苏前后血流动力学指标变化比较 有反应组患者液体复苏治疗期间液体总量[(367.1±70.2)mL]与无反应组[(378.4±75.7)mL]比较差异无统计学意义(P>0.05)，有反应组患者液体复苏前心率明显快于无反应组(P<0.05)，SVV、CI、ITBVI均明显低于无反应组(P<0.05)，两组患者液体复苏后各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者液体复苏前后血流动力学指标变化比较

2.3 SVV、ITBVI与ΔCI相关性分析 采用Pearson法分析液体复苏前后SVV、ITBVI与ΔCI的相关性，ITBVI与ΔCI呈负相关性关系(r=-0.461，P=0.035)，SVV与ΔCI呈正相关性关系(r=0.752，P=0.008)，SVV与ΔCI的相关性比ITBVI与ΔCI的相关性更明显。

2.4 SVV、ITBVI预测容量反应性ROC分析 SVV、ITBVI预测脓毒症休克机械通气患者容量反应性均具有统计学意义(P<0.05)，但SVV的AUC、灵敏度、特异度及P值均优于ITBVI，见表3。

表3 SVV、ITBVI预测容量反应性ROC分析

3 讨 论

液体复苏是目前治疗脓毒症休克患者的基础措施，其可在较短时间内恢复患者有效循环血容量，显著性改善微循环以及重要脏器灌注状态[5]，但有研究发现[6]，部分患者经液体复苏治疗后其血流动力相关指标未出现明显改善，甚至组织水肿情况呈明显加重趋势，故临床尚需寻找敏感实验室指标对患者容量反应性予以准确评估，从而指导医务人员及时采取救治措施。

既往临床上选择的HR、MAP等指标无法客观和准确反映脓毒症休克患者有效循环血容量，CVP虽然有助于评估患者心脏前负荷水平以及循环血容量状态，但极易受到心脏收缩力、胸腔内压力等多种因素的影响，故难以取得较高的灵敏度和特异度[7,8]。经肺动脉导管检测循环血容量的灵敏度较高，但此种检测方法可对患者机体造成较大的损伤，且心律失常、肺动脉栓塞等并发症明显升高，故临床应用受到较大的限制。SVV是近些年逐渐得到应用的新型监测技术，其作用原理为：脓毒性休克患者血容量严重不足时，使得胸腔内压力和回心血量呈周期性改变，导致SVV水平显著性升高；且检测SVV操作步骤简单，可连续监测患者血流动力学相关指标的变化，有效指导医务人员对患者的容量管理，从而避免补液过量所致全身组织及脏器水肿等情况发生[9,10]。较多研究文献认为[11,12]，SVV是目前评价容量反应性效果较好的实验室指标，比其他常规指标比较可更加准确预测容量反应性。本研究显示，SVV、CI、ITBVI均明显低于无反应组(P<0.05)，ITBVI、SVV与ΔCI均呈明显相关性(P<0.05)，此结果提示ITBVI、SVV在脓毒症休克机械通气患者的容量反应性预测方面均具有临床价值。进一步研究则发现，SVV与ΔCI的相关性比ITBVI与ΔCI的相关性更明显，且SVV的AUC、灵敏度、特异度及P值均好于ITBVI，此结果提示SVV与ITBVI比较具有更高的灵敏度、特异度。

综上所述，SVV在预测脓毒症休克机械通气患者容量反应性中具有更高的灵敏度和特异度，其临床价值优于ITBVI，值得临床广泛应用。