低年资医生应用可视喉镜行气管插管的有效性及安全性研究

武翔，郑晶晶，范红娜，张铁铮

（1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121000；2.沈阳军区总医院，辽宁 沈阳 110000）

气道管理是麻醉工作中救治生命的核心技术，气管插管则是气道管理最基本的方法。喉镜技术无疑是气管插管最常用的技术。伴随可视化技术的发展，目前可视喉镜应用愈来愈普及。理论上可视喉镜应具有更好的有效性及安全性，尤其对于低年资医生，即临床工作经验不足5年的医生而言。然而，目前有关直接喉镜与可视喉镜的临床研究结论并不一致[1-2]，甚至于国内外相关指南的意见也不一致。基于此，本研究通过单中心随机对照临床研究，对比分析低年资医生应用可视喉镜与直接喉镜行气管插管的有效性及安全性，旨在为可视喉镜的临床应用及普及提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月—2018年2月沈阳军区总医院择期手术拟行全身麻醉（以下简称全麻）气管插管患者（伦理委员会批号：K2017-30），分为非困难气道组和疑似困难气道组各120 例。非困难气道组入选标准：ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄18 ～69 岁，排除有明显困难气道指征者、颈椎不稳定患者、体重指数（BMI）＞35 kg/m2患者。疑似困难气道组纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄18 ～69 岁，具有可预测困难插管危险因素2 项以上者：有困难气道病史，BMI＞35 kg/m2；Mallampati 分级Ⅲ、Ⅳ级；张口度＜3 cm；甲颏距离＜6.5 cm；上颌后缩等。两组患者均需排除：婚育期及妊娠试验阳性患者；药物过敏或不能耐受全麻用药诱导剂量者；重要脏器疾病；拒绝参加试验者。两组患者根据所应用喉镜不同，按随机数字表法分为2 个亚组：直接喉镜组（D 组）和可视喉镜组（V 组）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法常规监测血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）和有创血压（IBP），建立外周静脉通路，半开放面罩吸氧。术前10 min 泵注盐酸右美托咪定（恒瑞医药股份有限公司，批号170926BP）1 ml/（kg·h）充分镇静，并配合盐酸利多卡因（遂成药业股份有限公司，批号：31801122）咽喉部表面麻醉，由气道专家行C ～L 分级评估，剔除C ～L 分级Ⅳ级的患者。C ～L分级Ⅰ、Ⅱ级的患者选择快速序贯诱导，C ～L 分级Ⅲ级的患者选择保留自主呼吸的序贯诱导，诱导用药剂量按标准体重计算：丙泊酚1 ～2 mg/kg（广东嘉博制药有限公司，批号SA160907），舒芬太尼0.4 ～0.6 μg/kg（人福医药股份有限公司，批号1170501），罗库溴铵0.5 mg/kg（仙琚制药股份有限公司，批号170605）。术中采用丙泊酚和瑞芬太尼持续静注，间断吸入七氟烷维持麻醉。

1.2.2 插管方法气管插管由低年资医生在气道专家的指导下完成。根据事先准备的封袋选择气管插管工具。气管导管表面均匀涂抹复方利多卡因乳膏，待肌松满意后持喉镜沿右侧口角置入，确定气管插管进入声门，退出喉镜并连接麻醉机行机械通气。以双肺听诊及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波形确认插管成功。每位患者3 次插管尝试失败即由气道专家改用纤支镜插管。若期间出现SpO2下降至90%，立即停止插管行人工面罩辅助通气。

1.2.3 观察指标术前访视记录患者一般情况及基础气道情况。记录患者静卧后10 min（T0）、麻醉诱导（T1）、插管即刻（T2）、插管后1 min（T3）、插管后2 min（T4）、插管后3 min（T5）、插管后5 min（T6）各时间点平均动脉压（MAP）、心率（HR）、SpO2，插管过程中记录患者插管时间（从喉镜置入口腔开始到插管成功或放弃原定计划改用纤支镜气管插管为止，单次插管时间不超过60s）、插管次数及C ～L 分级，术后3d 随访患者是否有与插管有关的并发症，包括出血、血肿、声音嘶哑、咽喉部疼痛、牙齿脱落等。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件，采用K-S 检验数据正态性，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，多时间点比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组及纳入情况

非困难气道组120 例，插管失败0 例，失访8 例，纳入研究例数分别为直接喉镜组57 例，可视喉镜组55 例。120 例疑似困难气道组患者，C ～L 分级Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级患者例数分别为36、53 和27，剔除C ～L分级Ⅳ级患者4 例，插管失败4 例，失访3 例，纳入研究例数分别为直接喉镜组53 例，可视喉镜组56 例。

2.2 一般情况

患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 气道情况

术前基础气道情况评估，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 非困难气道组气管插管情况

非困难气道组的D 组和V 组的一次性插管成功率、插管时间和C ～L 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 一般情况比较

2.5 疑似困难气道组气管插管情况

疑似困难气道组D 组和V 组一次性插管成功率、插管时间和C ～L 分级比较，差异有统计学意义（χ2=8.952，P=0.003；t=19.738，P=0.000；χ2=4.209，P=0.040）。见表4。

不同可预测困难插管因素中，除张口度＜3cm 的患者使用不同喉镜插管，其一次性插管成功率差异无统计学意义（P＞0.05）外；其他困难气管插管因素患者的可视喉镜一次性插管成功率高于直接喉镜，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表2 术前气道情况比较

表3 非困难气道组气管插管情况比较

表4 疑似困难气道组气管插管情况比较

2.6 血流动力学变化

非困难气道组：D 组与V 组不同时点的MAP、HR、SpO2比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的MAP 无差异（F=2.837，P=0.079），HR、SpO2有差异（F=7.285 和27.552，P=0.003 和0.000）；②两组MAP、HR、SpO2无差异（F=1.538、2.726和6.733，P=0.250、0.137 和0.320）。③两组的MAP、HR、SpO2变化趋势无差异（F=0.146、0.523 和1.549，P=0.888、0.630 和0.228）。见表6。

疑似困难气道组：两组不同时间点的MAP、HR、SpO2比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的MAP、SpO2无差异（F=3.035 和1.627，P=0.120 和0.218），HR 有差异（F=22.025，P=0.000）②两组MAP 无差异（F=1.650，P=0.235），HR、SpO2有差异（F=19.037 和105.366，P=0.002 和0.000）。③两组MAP、HR、SpO2变化趋势无差异（F=0.740、1.550 和1.376，P=0.620、0.223 和0.278）。见表6。

2.7 术后并发症比较

非困难气道组D 组和V 组术后并发症的总发生率分别为36.8%与34.5%，差异无统计学意义（χ2=1.427，P=0.232）。疑似困难气道组D 组和V 组术后并发症的总发生率分别为67.9%与30.3%，差异有统计学意义（χ2=15.383，P=0.000）。见表7。

表5 疑似困难气道组不同困难气管插管因素一次性插管成功率比较 %

表6 血流动力学变化 （±s）

表6 血流动力学变化 （±s）

组别 nT0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP/mmHg非困难气道组 D 组 57 87.3±5.7 84.5±6.1 86.3±4.9 90.0±5.3 88.4±4.9 87.6±5.2 87.7±5.6 V 组 55 87.9±6.1 85.7±5.5 88.3±5.3 93.4±4.7 90.4±6.1 89.1±6.3 88.7±5.3疑似困难气道组 D 组 53 88.7±6.1 84.9±7.2 86.2±6.8 90.6±6.9 93.8±5.9 92.8±8.0 93.5±7.4 V 组 56 88.2±6.7 85.0±7.0 85.8±5.9 87.4±7.3 89.5±6.4 88.6±7.2 87.2±6.8

续表6

表7 术后并发症的比较 例

3 讨论

气道管理是临床麻醉工作中的一项重要技术，麻醉中因气道管理问题而导致的死亡占30%以上[3]，与呼吸管理不善相关的严重脑损伤或死亡占85%以上[4]。既往研究表明，临床工作中困难气道的总体发生率约为6%～10%[5]，喉镜暴露困难发生率1.5%～13.0%[1]，插管困难发生率为1.3%～3.8%[5]。表明气管插管安全有效地实施、成功建立气道具有重要的临床意义。

19 世纪以来，直接喉镜一直是气管插管不可或缺的工具[6]，但也有着不可忽视的缺点，如视野不清晰，操作人员技术要求高等。与之相比，可视喉镜具有优化声门视图、不要求口、咽、喉三轴重合、降低C-L分级等特点[7-8]。因此，理论上可视喉镜与直视喉镜相比应该更加安全有效。然而，有关可视喉镜的推荐应用，各个研究结论不一[9-10]。有限的荟萃分析至今亦无相对一致的结论[1-2]。目前，2013 ASA 困难气道管理指南未将可视喉镜作为气管插管的首选技术，而是建议在常规直接喉镜尝试失败后再选择可视喉镜。2015 DAS成人未预料的困难气道管理指南和2017 CSA 困难气道管理指南则建议直接喉镜或可视喉镜均可作为气管插管的首选工具。其原因与临床证据不足直接相关。

临床工作中，低年资医生是完成气管插管操作的重要群体。既往研究发现，低年资医生使用可视喉镜行气管插管的一次性插管成功率高于直接喉镜[11]。本次研究表明，相比直接喉镜，低年资医生使用可视喉镜为非困难气道患者行气管插管，各终点指标均无差异，但不劣于直接喉镜。疑似困难气道患者使用可视喉镜行气管插管，一次性插管成功率高于直接喉镜，插管时间减少，患者C ～L 分级Ⅰ、Ⅱ级者占总患者人数86%。对比直接喉镜组，可视喉镜有效性提高。但对张口度过小的患者而言，可视喉镜置入口腔较直接喉镜困难，插管时间延长，一次插管成功率并不优于直接喉镜。此原因可能与镜片设计相关。

两组患者插管前后血流动力学变化无差异，但可视喉镜对心率影响更小。疑似困难气道组可视喉镜术后并发症的发生率远低于直接喉镜。其可能原因是可视喉镜前端呈90°弯曲，且距尖端3 cm 处设置有摄像头，无需大力向上提拉会咽部便可看清咽喉结构，清楚暴露声门[12]，更由于其外接显示器，有利于气道专家指导教学，减少直视下组织损伤、刺激更小[6]，提示可视喉镜的安全性更佳。

疑似困难气道患者择期气管插管中，低年资医生使用可视喉镜的有效性和安全性均优于直视喉镜。可视喉镜可作为疑似困难气道患者气管插管更理想的 工具。