基于融资约束的公立医院债务研究

何娟 兰玲 陈建雨

摘 要：本文概述了国内学者对公立医院债务现状的研究方法和思路，以融资约束作为本文的理论基础，从内部管理、外部融资和政府助力三个方面为化解公立医院债务问题提出建议。

关键词：融资约束;公立医院;债务融资

公立医院提供了我国绝大部分医疗资源，是我国公共卫生医疗机构的主要组成部分。随着我国医疗行业的发展和人民生活水平的提高，医疗业的竞争程度也在不断提高，债务融资成为公立医院解决发展资金不足和发展势在必行的矛盾下的必然选择。随着部分公立医院由于负债而影响医改工作的推进，社会对公立医院举债运转和发展的问题关注度不断提升。因此本文在分析国内学者对公立医院债务现状研究的条件下，结合融资约束有关理论，提出化解公立医院债务问题的建议。

一、公立医院债务现状研究分析

公立医院的债务一方面可以暂时缓解医院发展时面临的资金难题，但另一方面也是制约公立医院进一步发展的瓶颈，是地方政府债务风险增长的重大隐患并可能影响城市综合实力。公立医院在负债的情况下，为了维护医院的正常运转，追求更多的现金流，难免会有不合理检查或增加医疗费等削弱公立医院公益性的行为产生。过高的负债对医院不断提高医务人员的薪资水平形成了限制，这势必会影响医务人员积极性。基于此类与公立医院债务有关的问题和影响，我国目前已有很多学者和医疗领域的相关人员从多角度对公立医院的债务现状进行了多方面的研究和分析。

谢谋盛、鲁燕峰（2018）通过调研G省公立医院的长期负债的现状，根据研究的长期负债产生原因，有针对性提出公立医院防范和化解债务风险的意见与建议。段海燕（2018）分析2014？016年安徽省某市级公立医院相关债务指标，阐述了该医院化解债务的举措。孙训（2018）通过统计宣城几个重要的公立医院的负债状况，详细探讨了这些医院形成债务的背景和原因以及其构成、产生的影响，为了促进公立医院发展的持续性而提出了解决策略。王斌（2017）为了保障县级公立医院健康可持续发展，通过从卫生财务年报系统采集到的数据，调查了浙江省县级公立医院2016年资产规模、负债情况、偿债能力，并根据债务形成的原因得出了针对性的措施。戚以萍等（2017）采用定性和定量分析、描述分析以及对比分析等方法，分析江西省城市公立医院负债现状和变化情况及负债增加的动因，发现城市公立医院负债水平持续上升主要缘于为满足百姓不断增长的医疗和服务需求而举债基建和购买设备与财政投入不足的冲突。姜虹等（2014）在可利用的公开统计公报数据基础上，通过实地考察和以问卷的形式做了关于广东省县级公立医院债务和地方政府偿债能力的调查，整合有关数据以分析研究对象的债务状况和地方政府的相对偿债能力，从而研究切实可行的债务化解机制，认为县级公立医院负债经营不利于公益性价值的实现，需要建立有效的债务化解机制。陈平和、于舒兰（2015）简要分析了公立医院的负债情况和风险产生的原因，提出了化解债务的合理建议。刘广荣（2014）结合工作实际，对债务融资的优劣势进行了重点分析，并着重探讨了目前医院主要面临的风险，和通过什么途径去控制债务融资风险。赵晨晨（2012）从负债规模和结构两个方面利用实证数据，概述了我国公立医院负债现状并针对安徽省公立医院的负债现况及变化情况进行重点分析，探讨了偿债能力和负债原因，针对性提出控制公立医院负债的意见和建议。

二、融资约束理论

Myers和Majluf在1984年基于内外部融资成本差异并结合了“信号模型”选择企业作为研究对象提出融资优序理论，该理论认为企业应按照“先内部融资，再外部融资的债权融资，后外部融资的股权融资”的次序进行融资。

公立医院属于事业单位，纳入政府财政的预算管理，是中国医疗服务体系的主体。公立医院的公益性质使其在融资时，其资金来源渠道可以分内源融资和外源融资。内源融资是指资金来源于医院内部，包括医院当期的业务收入，包括诊疗服务收入、药品和卫生材料收入、其他收入等获得的资金;由医院历年的结余、资产折旧等提供的资金和按政策比例提取的基金;各级政府拨付的财政补助收入。当公立医院面临正现金流的投资项目而需要融资时，会首先考虑依靠医院内部现金流，然而内部现金流容易面临医院规模和盈利状况的限制，很难完全满足医院的投资需求，因此便不得不求助于外部融资。外源融资主要是医院从外部获得的资金，主要包含医院取得的银行贷款、使用租赁（融资或经营）方式、从慈善机构或其他单位接收的捐赠资金以及从供应商处获得的短期信用资金等。

公立医院相比于企业，其融资渠道的通达性有待增强，在内源融资有限的情况下，医院通过修建病房大楼，不断扩大规模、改善患者就医的硬件配置和提高医疗服务的软件水平，同时医务人员的待遇支出、养老保险改革、医用材价格上升、药品加成取消等都在进一步推高医院的运行成本。而且医院一方面要垫付医疗保险机构应支付的医疗费，另一方面要正常支付药品和耗材等供应商的货款。上述实际情况导致外源融资中的债务融资成了医院解决资金问题的重要途径。

三、基于融资约束理论化解公立医院债务的对策

医疗机构在现有的融资约束形势下，通过加强内部管理和寻求外部融资等方式，同时政府作为公立医院的主管部门制定约束机制和优化医保资金支付管理，运用精细化、科学化、规范化的管理缓解债务问题。

1.提高内部管理水平

（1）锁定已有债务。积极组织有关财务人员对全院资产和负债进行清查和清理，锁定清理出来的债务，并制定化解计划。全院上下统一思想，不片面追求大規模举债发展，而是要进一步提高医疗服务水平和医务人员核心能力，实现公立医院的精细化发展。为实现公立医院的长期发展而必须从外部获取资金支持而不得不采用债务融资的方式时，必须在内部制定和实施严格的审查审批制度，在获得医院相关部门和领导的批准后方可实施有关债务融资计划。

（2）加速医保回款。在全国医保广泛覆盖的背景下，除了先行垫付再回当地或有关单位进行报销的患者外，目前到公立医院就诊的患者中绝大部分都是医保身份。随着收治医保身份的患者不断增加，医院为医保患者垫付的医保资金比例在逐步提升。各级医院的财务报表内的应收账款中的应收医保款占据的比例非常高，公立医院同时必须按期如约支付药商和耗材商的货款，而在医保资金无法按时和足额到位的情况下，医院无法取得充足的现金流周转的时候，举债经营是维持医院正常运转的重要手段。各级公立医院一方面要积极加强与有关医保管理部门核对账务并大力催收公立医院垫付的医保报销款项，从而加快医保资金的回款速度，一定程度缓解公立医院的融资约束而增加的债务成本。

（3）控制债务风险。公立医院在清理和锁定已有债务的前提下，建立科学可行的债务规划制度，依据自身的发展目标和愿景及已有的发展规划制定财务预算，根据确定的医院合理的资本结构和医院资产能力调整和确定债务规模，严格控制和评估债务水平和风险。不断优化对新增专用设备、通用设备和基础设施等项目的投资决策过程，对各设备的购置和基础设施的投入做好充分合理的可行性研究。在计算各类债务成本后，先行偿付资本成本高的借款，不断降低医院的债务融资成本，进而将债务融资风险控制在可控的水平内，以保持符合公立医院运行和发展的科学合理的融资结构。

2.外部融资

（1）用短期债务融资获取现金流。公立医院的应付账款是公立医院从合作供应商处通过商业信用的融资方式获取运营资金的重要途径，而这部分应付账款主要集中于药品和卫生材料供应商的货款。各级公立医院可以采取积极与各类供应商沟通的方式，在不影响供应商实现经营目标的前提下，尽可能确定双方均可以接受的合理应付账款支付周期，从而为医院发展提供一定的现金流支持，满足医院维持正常运转和长期发展的需要。

（2）寻求政府拨款。各级公立医院作为公益性事业单位，非营利性就注定了其盈利能力十分有限，尤其在国家针对医院设立了发展速度和比例上限之后。政府对医院加大财政支持是满足人民群众不断上升的健康需求的重要保障方式。公立医院积极加强与各级财政部门沟通，争取进一步获得资金支持。湖北省自2017年取消药品差价之后，财政补偿支撑医院在药品上付出的各项人力、物力等成本有难度，公立医院一方面严格执行国家制定的各项政策外，还要积极与物价管理部门联系，制定符合实际的、合理的医疗服务收费水平，降低政策性亏损并维持医院的正常经营收入。

（3）探索合作资源与渠道。国外对大型医疗设备的采购均实行许可制度，例如英国为了限制医院添置大型设备装备等，根据国情规划了医疗资源的配置布局，并对有关预算资金的分配进行严格管理。国务院在《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》中提出要探索以公建民营或民办公助等多种方式建立区域性检验检查中心，面向所有医疗机构开放。公立医院通过向社会资本或民营医院需求合作，采用转售医疗设备或将医疗设备作为资产以入股的方式投入建设区域性化验检查中心，一方面可以尽快回收资金来偿还债务，另一方面还可以响应国家号召，推动民营民办医院使用高端医疗设备进行诊疗的水平，进一步降低患者就诊时支付的化验检查费用。

3.政府制定约束机制和优化医保资金支付管理

（1）制定约束机制。政府应针对医疗机构的主要领导岗位人员建立明晰可执行的经济责任制并对医疗机构的债务偿还计划的执行进行监督，对院长任职结束前的离任审计重视债务的产生、使用和管理等作为关键标准以考核和约束在职期间的盲目决策债务新增和锁定不力的行为，不断强化医疗机构领导的债务风险和危机意识，明确在任期间的权力和责任。

在对本区域的大型设备配置进行充分调研的基础上，考虑设备的先进性、适宜性和可及性并根据区域发展规划，针对拥有充足的大型设备配置的地区建立大型设备的采购约束机制，杜绝出现重复购置大型设备而闲置浪费的问题。充分考虑和不断探索构建区域内的卫生资源共享平台，不允许新增同类型的已饱和的大型设备，鼓励各医疗机构不断对现阶段已有的大型设备资源进行整合，从而在节约区域内医疗机构的设备购置成本的同时，提高设备的利用效率。

（2）优化医保管理机构资金支付的方式 。在国家成立医疗保险管理局的背景下，政府不断优化医保部门的规划和管理，将目前已有的各类管理规定和结算规则进行科学调整。逐步简化医疗机构上传的患者医疗费用审核与医保基金结算程序，提高医保资金的结算效率，依规加速医保结算款支付的进度，缩短大量资金积压在途的时间，缓解医疗机构资金周转的难题。在满足医保基金收支余额管理要求的前提下，对各公立医院不仅是实行总额控制，还依条件适当提高基金预付比例，并根据医保基金收支结余情况和经济发展情况调整总额预付医保资金的分配标准。

四、结语

政府通过多途径明确医疗机构负债融资的行为界限，在严密防范财务风险发生的同时，为公立医院开拓更多的筹资渠道，可以减轻国家和医院的负担。通过联合医疗机构设立开放式大型专用设备的共享中心，集中财力采购服务临床诊疗和医疗科研工作的先进、适宜和可及的仪器设备，提高使用率;发展和支持医疗慈善行为，对参与医疗慈善的社会力量制定相关税收等优惠政策;医疗机构在确保遵守政府法律法规和不违背公立公益性的情况下，凭借良好信誉获得国内外金融机构、风投基金等外部资金更强劲的支持等措施都不失为化解公立医院债务的重要途径。

参考文献

1.谢谋盛，鲁燕峰.G省公立医院债务现状分析与防范化解的思考.审计与理财，2018（11）.

2.段海燕.安徽省某市級公立医院债务化解措施探讨.现代经济信息，2018（4）.

3.孙训.公立医院债务形成的原因及化解策略之浅议.现代经济信息，2018（7）.

4.王斌.浙江省县级公立医院负债现状及对策研究.卫生经济研究，2017（4）.

5.戚以萍，胡明晖，陶敏.江西省城市医院负债分析公立.中国卫生经济，2017，36（7）.

6.姜虹，许崇伟，姚中进等.广东省县级公立医院的负债情况与化解机制.中国卫生经济，2014，33（6）.

7.陈平，于舒兰.公立医院债务风险成因与防范.管理观察，2015（6）.

8.刘广荣.医院债务融资及风险控制研究.全国商情理论研究，2014（36）.

9.赵晨晨.安徽省公立医院负债状况研究.安徽医科大学，2012.

（责任编辑：兰卡）