我国大病医疗保险现状、问题及对策研究

摘 要：城乡居民大病保险针对患者所产生的高额费用进行补偿。由于其保障能力有限，使得老百姓对大病费用负担重反映强烈。分析发现我国大病保险发展存在的问题，提出相关措施建议。

关键词：大病保险；商业保险公司；政府部门

一、引言

近年来，随着我国改革开放的不断深化，物质条件得到长足的改善。国民在个人健康方面却显现出了不良的趋势，一是因为相关监管体系存在一定的不足；二是因为人们生活节奏加快、工作压力增大以及缺少必要的体育锻炼。

大病保险是一项对基本医疗保障体系补充的制度性安排，在国家发改委、卫生部等六部委的牵头下，在2012年8月发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，该文件是全面实施大病保险的标志。2018年两会召开期间，李克强总理明确提出扩大大病病种保障范围，享受大病保险保障的人群不低于2000万。本文的研究希望对我国大病医疗保险的现状、问题及对策的研究具有重要的意义。一是有利于将大病保险制度惠及更多的老百姓。二是有利于弄清大病医疗保险实施现状，提出有针对性的建议，能够为政策的实施提供参考。

二、我国大病保险的现状

当前我国大病保险运行机制更多地发挥了市场的作用，投保人向商业保险公司购买大病保险，而保险公司负责在一定的范围内提供服务，承担盈利和亏损。

在选择商业保险公司承担大病保险服务时，我国政府多采取招投标的方式，并且要结合当地具体的经济和社会发展情况。

监管方式中为了进一步管控风险，保障民众的切身利益，发挥大病保险的正面效应，需要进行有力的监管。大病保险的监管同样发挥了市场和政府的作用，由政府监管和社会监管组成。其中，主要监管责任由政府负责，社会监管主要通过发动公众、媒体以及法律的力量进行监督，建立健全大病保险信息公开制度，发挥社会舆论的作用，达到发挥维护社会稳定，保障参保人员的合法利益的功能。

三、我国大病医疗保险存在问题

（1）承保机构存在亏损比例

在实际运行过程中，大部分承保机构在大病保险部分存在一定的亏损，只有实现微利，才会调动商业保险公司的经营活力，提升公司承保服务质量。从根源上讲，是因为商业保险公司无法向政府一样在履行合同过程中，对参保人员以及医疗机构进行有效的管控。同时这种亏损情况也是商业保险公司无法通过发挥经营优势所能弥补的。因此，应高度重视商业保险公司的亏损情况，否则会影响承保机构的积极性，阻碍大病保险的健康发展。

（2）大病保险统筹层次低

按照国家精神，大病保险基金主要来源于基本医保基金。在城乡居民医保基金有结余的条件下，大病保险基金可以从中取得一部分；当城乡居民医保基金余额不足时，为了保证大病保险基金的持续性以及正常履行大病保险的责任义务，需要从下一年的大病保险基金中预先划拨。在实际运行过程中，我国一些省份并没有严格完成国家医改办的目标：每人每年从城乡居民基本医保基金中提取40元，即可保障大病保险。而且一些省份对于保险资金的流动性规定也有所不同，山东省、青海省以及吉林省的大病保险基金可以在省内流动，其他省份的大病保险基金只能在各区县内流动。所以，在全国范围内，还没有实现跨省统筹，影响了大病保险基金的使用效率。

（3）保险责任归属不明确

在大病保险运行过程中，虽然政府部门会与承保机构沟通协商，签订相关合同，但是商业保险公司在承保大病保险时，存在承保范围过于宽泛，对于投保人来说，存在一些疾病不需投保，但是无法进行选择剔除的问题。由于当前我国对于重大疾病的解释缺乏标准，这样导致各家保险公司对于承保的重大疾病有所不同。增加的可保疾病在扩大投保人保费的同时，也造成保险公司负担的增加。从微观层面看，大病保险责任的认定模糊，使得在实际投保过程中涉及专业的医療、保险知识，需要有专业人员进行解释，这对于投保人来讲增加了理解难度，造成投保困惑。

四、我国大病保险的实证分析

（1）近年来我国大病医疗保险的数据分析

根据国家人力资源和社会保障部2016年统计年报，全年城镇基本医疗保险基金收入13084亿元，支出10767亿元，城镇居民基本医疗保险基金结余1993亿元，城镇基本医疗保险基金累计结余达到9765亿元，相比上年均有明显上升。这些数据充分地说明了我国居民收入水平、生活水平逐步提升，同时意味着我国在居民保障体系方面有持续的保障能力，有助于进一步巩固提高我国大病保险的保障情况。同时，我们要认识到不足，在保障居民的前提下，也要考虑商业保险的权益，充分发挥保本微利原则，这对我国来说是一个长久的挑战与任务。

（2）我国大病保险基金与人口年龄结构的相关性分析

人口年龄结构是指在某一个确定的时点中，一国（或地区）各个年龄阶段的人口数量占该国（或地区）总人口数量的比重。在我国统计数据中，通常将人口年龄结构划分为少年组、成年组和老年组，对应年龄为0～14岁、15～64岁及65岁以上。在此选取较发达地区和欠发达地区，以山东省和甘肃省为分析对象：

通过比较可以发现，山东省老年组比例明显高于甘肃省，经过分析山东省在大病保险基金的收支情况均超过甘肃省。根据相关性系数公式（公式中此处X为大病保险基金支出，Y为65岁及以上的比例）计算，2014—2015年山东省大病保险基金与老年组占比的相关系数为0.9779，甘肃省大病保险基金与老年组占比的相关系数为0.8513，我们可以得出大病保险基金与人口年龄结构存在一定的正相关性：即老年组比例越大，大病保险基金的收支越高。这种现象一是因为依据科学调查，处于老年组的人口患大病的几率明显增加，进而增加了这一人群主动购买大病保险的需求；二是因为我国进入老龄化社会，为了保障老年人的安定生活，国家层面加大了对老年人的福利保障，大病保险是主要保障手段之一。

五、我国大病保险制度发展的措施建议

（1）加强对商业大病保险的支持力度

商业保险公司承保大病保险，在于其能够发挥专业服务特长，合理管控风险，保障风险。商业保险公司通过自身数据网络，运用大数定理，发挥精算优势，对大病保险的相关情况进行总结分享，来进一步提升自身的管控能力和保障能力。

当前，虽然我国商业大病保险持续健康发展，但整体水平较低，承保机构供给能力有限。由于存在亏损情况，商业大病保险产品种类少、研发能力不足，不能保障人们丰富的健康需要。所以，政府需要进一步加大对商业大病保险的支持力度，尤其是承保机构。比如建立保险费率的调整机制，解决大病保险筹资与保障水平不相适应的问题；為商业保险公司提供更多税收优惠、信息共享，缓解保险公司承保大病保险而亏损的情况；还可以增加居民医保补助，增加大病保险基金。

（2）完善筹资机制，适当提高筹资标准

当前我国大病保险统筹层次低的问题，随着医疗事业的发展会进一步突出。因此，为了最大限度保证基本医疗，减少群众医疗成本，国家层面应尽快推动全国统筹机制的一致协调，改善筹资方式、拓宽筹资渠道。一是尽快实现全国范围内的大病保险资金联动；二是结合当地居民收入水平以及大病患者医疗成本的情况，适当提高缴费标准；三是通过国家的力量，对财政相对落后的地区进行政策倾斜，予以一定的财政补贴，减少各地区资金分布不平衡的差距。

（3）以费用确定大病保险责任归属

什么病可以属于大病，侧重的角度不同所对应的范围有所不同。在当前主要运用的是以病种和以费用为标准的判定方式，其中以病种为标准的判定方式，在实际运用过程中，由于医疗水平和疾病种类的变化，渐渐地难以体现大病保险制度的初衷，难以体现社会公平正义的目标。现在，在国家层面，开始引导以费用为标准作为保障范围，当医疗成本超过一定范围时，就归入大病保障制度内。这一标准能够更加积极地避免老百姓“因病致贫”、“因病返贫”等问题，减轻就医费用。所以，我国各地区应尽快落实这一精神，完善大病保险制度，提升大病保险医疗体系的运行效率，同时也有利于打赢脱贫攻坚战。

参考文献

[1]汤子欧.美国健康产业的发展及启示[N].中国保险报，2012.

[2]李军鹏.当代责任政府理论的分析框架[N].学习时报，2008.

作者简介：李东晟（1997.10），男，汉族，山西省朔州市，研究生，天津财经大学。