RRT模拟培训对显性脐带脱垂患者妊娠结局的影响

王翠兰，王丽凤

(1济南市妇幼保健院，济南250001；2山东省妇幼保健院)

脐带是连接母体与胎儿的生命通道，脐带脱垂可导致胎儿急性缺血缺氧，是分娩期胎儿死亡的重要原因[1]。脐带脱垂是产科急症，如无训练有素的快速反应团队(RRT)，常延误救治，导致不良妊娠结局。RRT模拟培训是在日常工作中，虚拟一个场景，制定急危重症相应的抢救流程，反复模拟训练，从而提高医护配合能力，在面临突发病情时，多学科医护人员立即组成RRT，快速评估病情并采取相应的诊疗措施。自2012年开始，济南市妇幼保健院开展RRT模拟培训，并通过RRT救治显性脐带脱垂患者21例，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在济南市妇幼保健院住院分娩的显性脐带脱垂患者46例，其中2012年12月～2016年11月通过RRT急救21例(RRT组)、2006年1月～2011年5月通过传统模式急救25例(对照组)。显性脐带脱垂诊断参照《妇产科学》(第9版)。RRT组年龄(30.33±5.21)岁，孕周(35.97±3.58)周，孕期产检次数(6.67±3.45)次，入院时胎心率(94.5±29.9)次/min，新生儿体质量(2 623.81±834.06)g；对照组年龄(28.88±4.35)岁，孕周(35.76±3.37)周，孕期产检次数(5.68±1.57)次，入院时胎心率(96.2±16.8)次/min，新生儿体质量(2 673.59±631.02)g。两组临床资料具有可比性。本研究经济南市妇幼保健院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 急救方法 RRT组由RRT急救。RRT在产科日常工作中每月模拟急救训练1次。脐带脱垂模拟训练救治流程：①呼叫：呼叫产科医生3名、麻醉科医生1名、儿科医生1名、助产士3名，快速到位，分工合作，各行其责；②呼吸：纠正宫内缺氧、变换为Sims体位、抑制宫缩，改善胎儿宫内供氧状态；③循环：开通孕妇静脉通道，紧急手术准备；④分娩：争取5 min内娩出新生儿；⑤评估：母儿评估和高级生命支持，预防产后大出血、感染等。对照组于传统模式下急救，医护人员根据自己的经验，自发组织抢救。

1.3 观察指标 统计两组从确诊脐带脱垂至胎儿娩出所间隔的时间(DDI)、分娩方式、新生儿出生1 min Apgar评分、产时出血量、产后体温、住院时间。

2 结果

RRT组急诊入院确诊8例、临产后确诊13例，多学科医护人员到位时间1～5 min；阴道分娩3例(1例早产临产，宫口开全阴道分娩；1例胎膜早破保胎治疗5 d，宫口开大，脐带脱垂至阴道内，家属拒绝剖宫产，死产；1例入院时死胎最终自然分娩)、紧急剖宫产18例，无一例出现产后大出血、感染、切口愈合不良等并发症。对照组急诊入院确诊7例、临产后确诊18例(其中双胎2例，1例胎膜早破脐带自行脱出，另1例长婴娩出后，次婴发生脐带脱垂，因胎心慢，紧急剖宫产分娩)，多学科医护人员到位时间>5 min；阴道分娩3例(2例早产死产，宫口开全阴道分娩；1例胎儿生长受限，胎头吸引助产娩出)、紧急剖宫产22例，除术后出现体温升高4例外，未出现产后大出血、感染或切口愈合不良等并发症。两组DDI、新生儿出生1 min Apgar评分、产时出血量及住院时间比较见表1。

表1 两组DDI、新生儿出生1 min Apgar评分、产时出血量及住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

孕妇分娩时有可能出现脐带脱垂、羊水栓塞、子宫破裂等并发症，可瞬间威胁母婴生命。因此，在产科建立RRT尤为重要。1952年丹麦哥本哈根成立了全球第一家对重症监护室患者的应急管理团队[2]，普通病房可借鉴重症监护室的管理模式，在患者病情变化初期启动RRT积极救治。2014年美国妇产科协会专家共识中，将产科RRT列为有效的孕产妇管理模式，通过日常模拟训练，提高医护配合能力，从而改善母婴结局[3]。RRT模拟训练的精髓与核心为“TCL”和“BCD”[4]。T即团队合作，参与抢救的医护人员要配合默契；C即沟通；L即领导力，由年资高、经验丰富的医生现场指挥，协调抢救。模拟训练过程中，B即病情简介，模拟培训的背景介绍，演练的目的、流程、方法；C即协调，各级医护人员之间协调有序，整个团队对流程了如指掌；D即评估分析和总结，分析不足，持续改进并强化。通过反复训练，把知识和技能训练成肌肉的本能反应[4]，一旦遇到各种危急情况，不需思考即可做出反应。产科RRT的目的在于早发现、早评估、早干预，从而降低不良事件的发生。临床通常采用英国改良的产科早期预警参数作为RRT的启动指标[3]，当体温、血压、心率等生命参数有一项或多项出现异常时，立即启动RRT紧急救治。产科借鉴以上方法，但其相应的标准仍未达成共识。因此，建立符合我国孕产妇急危重症特点的RRT，仍任重道远[5]。

脐带脱垂的发生率较低，一般为0.2%～10%[6]，但病情危急。济南市妇幼保健院自2012年开展RRT模拟培训，对产科所有医护人员反复模拟培训，每月训练1次，从而对各种产科急危重症达到RRT急救。在接诊脐带脱垂患者时，按相应的流程有条不紊处理，从而进行快速有效救治。在以往传统产科管理模式中，各科室配合不力，无有效沟通，易延误救治[7]。本研究结果显示，RRT组均得到及时有效救治，DDI明显缩短，治疗过程流畅有序，医护人员均快速到位；尽管多数病例发生在夜间或凌晨，但各科室医护人员快速到位，各行其责，母婴结局良好。而对照组多学科医护人员到位时间明显延迟。钱志大等[8]认为，DDI与围产儿预后密切相关，DDI越长，新生儿窒息死亡率越高；Alouini等[9]报道，DDI应控制在20 min以内，在15 min以内则较为理想。本研究RRT组DDI较对照组明显缩短，新生儿出生1 min Apgar评分较对照组明显升高；RRT组剖宫产患者术后体温正常，对照组有4例术后体温升高，考虑可能与操作程序不当有关。由此可见，RRT模拟培训能够提高医护人员配合能力，提高显性脐带脱垂患者母婴结局。

综上所述，RRT模拟培训可提高产科急救能力，改善显性脐带脱垂患者妊娠结局。