术前小剂量氨甲环酸用于股骨转子间骨折PFNA内固定术临床观察

朱先任，查国春，李东亚，徐进，蒋健，王业华，郭开今，李洪伟

(1 徐州医科大学研究生学院，江苏徐州221000；2 徐州医科大学附属医院)

股骨转子间骨折是老年人常见的一种骨折类型，近年来随着人口老龄化加剧，其发生率逐年升高[1，2]。目前，临床上对股骨转子间骨折的手术治疗方法主要有髓内固定系统和髓外固定系统，如防旋股骨近端髓内钉(PFNA)、锁定钢板、动力髋螺钉等，其中PFNA应用最为广泛[2，3]。尽管PFNA内固定术具有创伤小、手术时间短、内固定牢固等优点，但围手术期隐性失血较多，最高可达1 400 mL，不仅影响患者术后康复，还可增加患者死亡风险[4，5]。氨甲环酸是一种抗纤溶止血药，可竞争性抑制纤溶酶对纤维蛋白的水解，确保血凝块有效形成，从而实现快速止血。有研究发现，静脉应用10～60 mg/kg体质量或1～5 g氨甲环酸，可有效控制髋、膝关节置换围手术期失血[6]，虽然无明显不良反应，但大剂量使用时有发生血栓事件的风险[7，8]。为此，本研究对术前小剂量氨甲环酸用于股骨转子间骨折PFNA内固定术的临床效果进行观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年9月～2018年7月徐州医科大学附属医院收治的股骨转子间骨折患者67例。所有患者符合《外科学》(第8版)中股骨转子间骨折的诊断标准。纳入标准：①符合股骨转子间骨折诊断和PFNA内固定术适应证；②术前血小板、凝血功能、肝肾功能无明显异常；③骨折闭合复位成功；④术前双下肢静脉彩超检查无静脉血栓形成。排除标准：①合并其他部位骨折者；②氨甲环酸过敏或使用禁忌者；③骨折切开复位者；④入组前近3个月内有抗凝药物服用史者；⑤既往有血栓史或术前下肢血管彩超检查有血栓形成者。根据术前是否应用小剂量氨甲环酸，将患者分为观察组33例、对照组34例。观察组男9例、女24例，年龄(79.97±6.41)岁，BMI(20.35±2.46)kg/m2，骨折AO分型：A1型16例、A2型11例、A3型6例，骨折至手术时间(4.61±2.42)d；对照组男14例、女20例，年龄(79.76±6.93)岁，BMI(20.04±2.27)kg/m2，骨折AO分型：A1型14例、A2型13例、A3型7例，骨折至手术时间(5.44±3.68)d。两组临床资料具有可比性。本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 治疗方法 对照组采用PFNA内固定术治疗。患者入室后，采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，在骨科手术牵引床牵引下复位，透视下闭合复位骨折端。复位满意后，在大转子近端沿股骨长轴做一长约5 cm的皮肤切口，在大转子顶点前中1/3开口，置入导针。透视下见导针位置满意，沿导针行近端扩髓，不做髓腔扩髓。选择合适长度、直径的髓内钉，将髓内钉插入至合适深度，安装瞄准器，向股骨颈内置入导针。透视下位置满意，行股骨颈内扩髓，选择合适长度螺旋刀片置入股骨头颈内，植入尾帽及远端锁钉。透视下骨折复位及PFNA置入满意后，放置创腔引流管，缝合切口。观察组在对照组基础上于术前10 min给予氨甲环酸1.0 g静滴。两组手术和麻醉均由同一团队完成。

术后常规应用抗菌药物24～48 h预防感染，术后48 h拔除引流管。术后血红蛋白(Hb)≤70 g/L者输注浓缩红细胞，术后Hb>70～<100 g/L者根据精神状况决定是否输血。所有患者按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》进行正规抗凝治疗[9]。

1.3 指标观察 患者入院后即时采集肘静脉血，采用Sysmex XE-5000型全自动血液分析仪检测Hb、红细胞比容(Hct)，即术前Hb、Hct；术后3 d，采集肘静脉血，同法检测Hb、Hct，即术后Hb、Hct。根据Nadler方程[10]计算术前血容量(PBV)，PBV=K1×身高3(m)+K2×体质量(kg)+K3(男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。根据Gross方程[11]计算术前总失血量，术前总失血量=1 000×总红细胞丢失量/Hct平均值，其中总红细胞丢失量=PBV×(术前Hct-术后Hct)+输血量，Hct平均值=(术前Hct+术后Hct)/2。显性失血量=术后失血量+术后引流量，隐性失血量=总失血量-显性失血量。术后7 d行双下肢血管彩超检查，观察有无深静脉血栓形成，计算下肢静脉血栓发生率。

2 结果

观察组与对照组手术时间分别为(85.45±31.08)、(84.56±30.56)min，两组比较P>0.05。两组手术前后Hb、Hct水平比较见表1。两组失血量、术后引流量比较见表2。观察组与对照组术后分别有5、14例输注浓缩红细胞，两组比较P<0.05。术后7 d，观察组与对照组分别有1、2例出现肌间血栓，两组比较P>0.05。

表1 两组手术前后Hb、Hct水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后比较，#P<0.05。

表2 两组失血量、术后引流量比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

股骨转子间骨折属于囊外骨折，骨折部位为松质骨，血运丰富，很容易引起骨折端大量出血，从而导致患者失血性休克。保守治疗的老年患者长期卧床易引起压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症。因此，股骨转子间骨折通常采取手术治疗。目前，股骨转子间骨折的固定系统主要采取PFNA、锁定钢板、动力髋螺钉等，其中PFNA临床应用最为广泛[2，3]。尽管PFNA内固定术具有创伤小、手术时间短、内固定牢固等优点，但围手术期隐性失血较多。目前，对围手术期隐性失血较多的原因尚不完全清楚，多数学者认为可能与以下因素有关：①股骨转子间骨折属于干骺端骨折，股骨转子间多为松质骨，血运丰富，骨折断端易大量失血；②患者以老年人居多，心血管系统代偿能力降低，血管硬化，血管弹性变差，外力下容易破裂出血[2]；③股骨转子间骨折多为不稳定性骨折；④外伤、手术过程中扩髓等原因导致体内氧自由基产生并影响细胞膜通透性，继而引起溶血反应；⑤围手术期大量血液进入肌肉间隙及组织间室，不参与体循环。因此，对于髋部骨折尤其是不稳定性股骨转子间骨折，PFNA内固定术围手术期隐性失血应引起重视。

氨甲环酸是一种人工合成的抗纤溶止血药，通过阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点而发挥抗纤维蛋白溶解作用[12]，广泛用于髋、膝关节置换手术中，能有效降低髋、膝关节置换术围手术期失血量[13]。但对股骨转子间骨折PFNA内固定术围手术期静脉应用氨甲环酸的剂量尚无定论。雷金来等[14]研究显示，术前给予氨甲环酸20 mg/kg体质量能够明显降低患者隐性失血量，降低输血率。有研究发现，术前和术后5 h分别给予氨甲环酸10 mg/kg体质量可明显降低老年股骨转子间骨折髓内钉固定患者隐性失血量，且不会增加下肢深静脉血栓形成的发生风险[15]。一项单中心、双盲、随机对照研究发现，在髋部手术中，术前和术后3 h分别给予氨甲环酸15 mg/kg体质量可明显降低输血率[16]。张连方等[17]研究发现，术前给予氨甲环酸20 mg/kg体质量，术后3、6 h分别给予氨甲环酸10 mg/kg体质量，可明显降低围手术期隐性失血量。但大剂量使用氨甲环酸导致的血栓形成倾向亦不容忽视。Duncan等[18]回顾性分析了2 785例术中使用氨甲环酸的全膝关节或全髋关节置换患者，并未发现术后静脉血栓形成发生率明显升高。Yang等[19]荟萃分析发现，氨甲环酸在全膝关节置换术中并不会增加深静脉血栓形成或肺栓塞的发生率。目前，氨甲环酸在股骨转子间骨折PFNA内固定术中的最低有效剂量尚无定论，一般认为应用5.5～300 mg/kg体质量对患者隐性失血的影响并不明显[20]。但理论上氨甲环酸应用量越大，发生血栓形成事件的概率越高。

本研究结果发现，观察组总失血量、隐性失血量及术后输血率均明显低于对照组，说明小剂量氨甲环酸亦能明显降低股骨转子间骨折PFNA内固定术围手术期失血量，降低输血率。本研究还发现，观察组与对照组术后7 d分别出现1、2例肌间血栓，两组比较差异无统计学意义。说明术前应用小剂量氨甲环酸并不增加血栓形成的发生风险。

综上所述，术前小剂量氨甲环酸用于股骨转子间骨折PFNA内固定术能明显降低总失血量、隐性失血量及输血率，且不增加血栓形成的发生风险。但由于本研究样本量偏少，其结果可能存在一定偏倚，今后需大样本、多中心、前瞻性随机对照研究进一步验证。