耳源性脑脓肿全切除术后并发脑疝1例护理

李瑞燕

（复旦大学附属华山医院88病区，上海 201206）

耳源性脑脓肿为耳部炎症播散至脑组织，导致颅内脓液聚集形成脑脓肿包膜，约占脑脓肿发病的80%[1]，为神经外科常见急诊之一。耳源性脑脓肿因其病情发展迅速，术前可出现脓肿破裂，脑疝；术后因为脑水肿易导致脑疝发生，危及生命。因此应严密观察患者的病情变化，积极给予对症治疗护理。我科于2018年10月收治一例耳源性脑脓肿患者，术后出现小脑幕裂孔下疝，经过积极脱水降颅压治疗，抢救成功，顺利出院。报道如下：

1 临床资料

患者男，54岁，2018年10月7日主诉阵发性头痛两周，伴全身乏力，呈进行性加重，MRI检查示：病灶边界清楚，5cm×4cm，周围明显水肿，呈环状增强。入院诊断：右侧颞叶脑脓肿。患者有中耳炎病史，反复发作。入院后完善相关检查，给予20%甘露醇脱水治疗，于10月10日在全麻下行右颞叶脑脓肿切除术，术中留置头部负压球、腰穿引流管、深静脉留置针和导尿管各一根，术后进入重症监护室进行监护。10月11日患者返回病房，双瞳等大等圆，0.25cm，光反应灵敏，GCS评分13分（3’6’4’）；10月12日患者出现病情变化，头颅CT示手术部位周围水肿明显、中线左偏。10月12日至10月14日，患者的瞳孔、GCS评分、生命体征的变化，详见表1，此为脑疝前驱症状。积极脱水治疗，给予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg——甘油果糖250ml+托拉塞米20mg——20%甘露醇250ml+地塞米松5mg——20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，交替静滴（时间点为9:00-15:00-21:00-3:00），13:00时静滴人血白蛋白10g，留置鼻饲管，监测血浆渗透压和电解质Qd、记录24h出入液量，鼻导管给氧3L/min、监测CVP。经过积极治疗护理，10月23日患者体温正常，四肢肌力正常，神志清楚，顺利出院。

2 护 理

2.1 术前护理

①患者入院后卧床休息，保证充足睡眠，给予营养丰富的高蛋白食物为主，增强抵抗力。②避免增加颅内压力：保持心情平和，大便通畅，告知患者不可用力打喷嚏和剧烈咳嗽。③病情观察：观察患者的神志、瞳孔、生命体征的变化，重视疼痛的主诉；时刻警惕患者有无出现意识障碍、瞳孔不等大、生命体征改变，头痛加剧等脑疝前期表现；注意有无高热、昏迷，抽搐等脓肿破溃的临床表现，如果出现上述症状，立即做好急诊手术的准备。④药物治疗：给予20%甘露醇250mlQ8h静滴脱水治疗，静脉补偿维生素，增强机体抵抗力。⑤心理护理：患者起病急，进展快，心理紧张焦虑，耐心倾听患者的主诉，对患者的问题给正面、明确的答复。配合医生告知治疗方案，向患者说明保持情绪的稳定对疾病的意义，并帮助患者寻求家庭成员的支持。

表1 10月11日至10月14日患者瞳孔、GCS评分及生命体征变化

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察[4]

患者脓肿位于大脑半球，连续观察意识、瞳孔、氧饱和度、脉搏、呼吸、GCS评分，每小时1次，连续6次，以后每2小时1次，共12次。血压每小时1次共6次，以后每2小时1次，共3次。观察重点是意识和瞳孔，同时注意患者四肢肌力变化。术后24~48小时易发生颅内出血，术后3~5天为脑水肿高峰期。在血肿和脑水肿期间，监测患者的生命体征，动态判定患者的GCS评分，护士每进行一次治疗，在核对患者的身份时，让患者回答自己的名字，并进行一些简单的对答，嘱其张嘴或握拳，由此来观察患者的病情变化。注意观察有无小脑幕裂孔下疝的先驱症状：神志由清醒转为混乱或嗜睡，瞳孔不等大、光反应灵敏度发生变化，出现呼吸慢、脉搏慢、血压升高，对侧肢体障碍等表现，此为脑疝代偿期，应进行争分夺秒的抢救。

2.2.2 脑疝的急救

①药物脱水治疗：20%甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白属于渗透性脱水药，托拉塞米属于利尿性脱水药，地塞米松为类固醇激素类药，这些临床上常用的脱水剂，其药理作用不同，脱水的效果、持久性及副作用也不同，通过联合应用，可加强脱水效果，降低颅内压，保持其持久性。②一般处理：做好急诊手术准备：保持呼吸道通畅，鼻导管给氧3l/min，改善脑缺氧；绝对卧床休息，搬运患者时动作轻柔。去除各种可引起颅内压骤然升高的因素，如环境嘈杂、剧烈咳嗽、情绪激动等。

2.2.3 用药护理

①脑脓肿的手术治疗易导致感染在颅内的播散，抗生素应保证足够的疗程和剂量。本组病例脓液化验显示致病菌为变形杆菌，选择三种敏感的抗生素，量程定为3周，观察患者有无腹泻等菌群失调的表现。②由于脱水剂和抗生素都采用联合应用，种类较多，为了保证脱水和抗生素使用的有效性，输液顺序的安排尤为重要，不同时间段输入不同液体，有严格限制，做好交接班。③观察脱水效果，注意观察尿量，24小时出入量和CVP变化。注意患者有无腹胀、乏力、食欲减退、精神淡漠等低钠、低钾的临床表现。血渗透压降低可加重脑水肿，血渗透压升高可引起高渗性昏迷，因此应准确、及时采集血标本，了解血电解质、渗透压的变化。

2.2.4 高热护理

体温每降低1℃，脑血流量下降6.7%,脑脊液压力下降5.5%，故控制发热有助于减轻脑水肿和脑的继发性损害[3]。采用合理的降温措施，高热寒战时注意保暖，体温升高后给予物理降温为主，必要时给予药物降温，嘱患者多饮水，避免因大量出汗导致虚脱。

2.2.5 导管护理

患者术后留置有头部负压球、深静脉留置针、导尿管、腰穿持续引流管、胃管、氧气管。遵循无菌、通畅、固定、观察、记录十字护理方针。注意观察引流液的色、质、量，如头部负压球引流液量增多、颜色鲜红，警惕颅内出血。控制腰穿引流液的量，引流速度过慢或过快，可造成颅内压骤升骤降，诱发脑疝或颅内出血。患者于术后第二天拔除导尿管，第7天拔除导尿管、腰穿引流管，有研究发现[5]，各种导管留置会提高开颅术后颅内感染的发生率。

脑脓肿术前术后均易发生脑疝，如果病情观察不及时，延误了急救的最佳时机，预后较差，可能导致死亡。因此动态进行GCS评分测定，及时掌握患者病情变化，熟悉脑疝的临床表现，配合医生的用药治疗，采取有效的护理措施，可以使病情得到控制，有助于患者的预后。