柴胡加龙骨牡蛎汤联合四花穴放血治疗广泛性焦虑症36例

黄娜娜，阚丽娜，叶沐镕，何淑玲，何 丽，何希俊

(广州中医药大学附属中山医院，广东 中山 528400)

广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder GAD)又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。GAD常缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相，具体表现包括精神焦虑、躯体焦虑、觉醒度提高及其他症状。西医在治疗上多采用抗抑郁剂与苯二氮类药物相结合治疗，具有效果好、起效快等优势，但有副作用大、停药后易反弹等缺点。2013年2月—2015年12月，笔者采用柴胡加龙骨牡蛎汤联合四花穴放血治疗广泛性焦虑症36例，总结报道如下。

1 一般资料

选择在中山市中医院治未病中心身心门诊收治的广泛性焦虑症患者72例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组36例，男20例，女16例；年龄平均(35.32±8.69)岁；病程平均(14.27±8.26)月； HAMA评分平均(25.8±5.1)分；中医证候评分平均(16.8±2.2)分。对照组36例，男18例，女18例；年龄平均(38.22±9.56)岁；病程平均(15.60±7.64)月；HAMA评分平均(24.9±4.6)分；中医证候评分平均(17.1±2.0)分。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照参考文献[1]中关于广泛性焦虑症的诊断标准。①汉密顿焦虑量表(HAMA)>15分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)<7分；② 2周内未使用抗焦虑药或其他精神药物者。③排除心、肝、肾、胃肠等躯体疾病、严重精神病、有自杀倾向及其他药物依赖者、妊娠或哺乳期妇女。

2.2 中医诊断标准

按照《中医内科学》[2]中关于肝郁化火、痰瘀互阻郁证的诊断标准。主症：性情急躁易怒，胸胁胀满，心悸失眠，口干苦，或头痛、耳鸣、大便干结。舌质红或紫暗，苔黄腻，脉弦数或弦滑。

3 治疗方法

治疗组给予柴胡加龙骨牡蛎汤，药物组成：柴胡20 g，黄芩10 g，党参15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，半夏10 g，熟大黄10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，磁石10 g，大枣6枚，生姜3片。加减：心慌甚者，加石菖蒲10 g、炙远志15 g；胸闷不畅者，加川芎5 g、苍术10 g；失眠甚者，加酸枣仁15 g；便秘者，加桃仁5 g、麻子仁15 g。中药饮片由康美医药公司提供。以上诸药，先煮龙骨、牡蛎、磁石约20 min，再加余药，大黄后下，1 d 1剂，分早、晚2次温服。联合四花穴放血治疗，操作方法：在膈俞、胆俞用体积分数为750 mL/L的医用乙醇充分消毒后，右手持三棱针在穴位处点刺出血，然后施以拔罐使血液能够充分流出，保留时间视出血量而定，多在5～10 min。出血量以10～15 mL为佳，每周治疗1次。

对照组给予帕罗西汀片(由葛兰素史克公司生产，批号12080766，20 mg/片)：第1～2周，20 mg/d；第2周末如症状改善不明显，且无不良反应，则将剂量加至30 mg/d。失眠重者，可合用阿普唑仑(由江苏恩华药业生产，批号20121105，0.4 mg/片)0.4 mg/晚。对于失眠严重者，可增加阿普唑仑的用量到0.8 mg/晚。

以上治疗均配合心理疏导治疗。两组均以7 d为1个疗程，治疗3个疗程后判定疗效。

4 观测指标及方法

在治疗前、治疗3周末和治疗结束后3个月各评定1次HAMA评分和中医证候评分。中医证候积分按无、轻、中、重分别记0，1，2，3分。3周末后按HAMA减分率评定疗效，并记录不良反应。

5 疗效判定标准

以疗效指数判定标准。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%，以百分数表示。痊愈：疗效指数≥75%。显效：75%>疗效指数≥50%。有效：50%>疗效指数≥25%。无效：疗效指数<25%。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=0.23，P>0.05，差别无统计学意义。

表1 两组广泛性焦虑症患者疗效对比

7.2 两组中医证候总体疗效对比

见表2。两组对比，经Ridit分析，u=1.43,P>0.05，差别无统计学意义。

表2 两组广泛性焦虑症患者中医证候总体疗效对比

7.3 两组治疗前后HAMD评分对比

见表3。表3可见，治疗组与对照组在降低HAMD评分方面，水平相当(P>0.05)。

表3 两组广泛性焦虑症患者治疗前后HAMD评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01

7.4 两组治疗前后中医证候评分对比

见表4。表4可见，治疗组在降低中医证候评分方面具有明显优势(P<0.01)。

表4 两组广泛性焦虑症患者治疗前后中医证候评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

7.5 不良反应

治疗后两组患者的血、尿常规，肝、肾功能以及心电图检查未见明显变化。治疗组出现口干1例，腹泻1例，症状均较轻；对照组出现头晕3例，口干1例，恶心1例，便秘3例。治疗2周后，症状均获改善，未予处理。

8 讨 论

近年来，随着社会竞争压力的加剧，焦虑症的发病率逐年上升，尤其是中青年患者日益增多。由于焦虑症患者在就诊时常以“医学难以解释的症状”(medically unexplained symptoms,MUS)为主诉，且MUS常涉及全身各系统如呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等，导致患者常反复就诊于各科室，造成反复检查，甚至误诊、漏诊影响预后，给患者造成了极大的身心影响及经济压力，也为日益紧张的医患关系埋下了隐患。因此，综合医院的临床医生须加强对焦虑症的认识和学习，正确识别，及时转诊。

中医学里没有广泛性焦虑症一词，对这一疾病的认识大致可归于中医学“郁证”“惊悸”“不寐”等范畴。《内经》从其病因病机上予以了描述，如“惊则气乱”“思则气结”“诸躁狂越，皆属于火”等。后世医家对这一疾病的发挥也各有特长，有从痰论者、从火论者、从郁论者等。笔者经过长期的临床观察发现，情志类疾病一开始多是肝气郁结、气机失调，日久则化火、化痰，进而气血瘀滞造成脏腑功能失调、精神异常改变。因此，治疗上要紧扣病机，围绕“郁、瘀”论治，方能治病除根。柴胡加龙骨牡蛎汤在《伤寒论》中主要用于伤寒误下，邪热内陷，表里俱病，烦惊谵语者。该方可协调阴阳，舒畅气机，祛痰定惊安神。本其方义正如《绛血园古方选注》所说：“柴胡引升阳药以升阳；大黄引阴药以就阴；参草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎养阴安神，镇东方甲、乙之魂，即所以镇心惊也；龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵；邪人烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹之坠，致于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣。”柴胡加龙骨牡蛎汤证属少阳病范畴，该方属于小柴胡汤加减方。原文主证和西医学的一些精神性疾病的临床表现相似。后世医家的大量临床实践和药理研究亦证实了该方治疗此类疾病的确切疗效。陈卓等[3]以柴胡加龙骨牡蛎汤合百合知母汤治疗抑郁症40例，有效率为92.5%；杨军用等[4]以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗心脏神经官能症60例，有效率为93.34%；王维勋等[5]通过用柴胡加龙骨牡蛎汤加减对焦虑模型小鼠的研究发现：柴胡加龙骨牡蛎汤可减轻模型小鼠的焦虑程度，对模型小鼠具有明确的改善作用，从整体水平上证实其临床疗效的可靠性。四花穴为背部足太阳膀胱经膈俞与胆俞的合称，其名称由来已久。膈俞穴是八会穴之血会，内应于膈，属阴，具有宽胸利膈、活血化瘀、降逆止呕作用；胆俞为胆腑经气输注的穴位，属阳，主升清降浊，疏利中土，具有疏利肝胆、升清降浊之功，两穴阴阳相配，一气一血，相互为用。刺络放血，《内经》中称为“刺留血”是中医学中一种历史悠久、方法独特的治疗手段。“血气不和，百病乃变化而生”是其理论基础；“苑陈则除之”则是刺血疗法的基本大法。

本病临床难点在于辨证，广泛性焦虑症的临床表现形式多样，加之中医学里没有固定的病名，因此其病机复杂，证型多样。临床中使用伤寒论中的方药时，一定要谨遵先贤之旨，汤证统一，切不可盲目跟风，以中药证对西药名，否则不仅达不到治疗效果，可能造成对该方的误解或偏见。中医学博大精深，老辈医者们探索的经验、教训一定要传承学习，而当今医者深入医理研究者甚少，浮躁跟风者甚多，知而未解即进行临床求证是当今临床常见的现象，殊不知自己医理未参即对经典药方评头论足，不仅是对医学的不尊重，更是亵渎了中医学的严谨。笔者在临床运用时，尊崇经典，方证统一，没有删减原方一味药物，只是对症加味，亦是对原方配伍严谨的尊重，且疗效甚佳。

广泛性焦虑症属于情志类疾病，本研究的两组患者除给予药物外，均有心理治疗师予心理疏导，指导患者正确控制自己的情绪，怡情移性。正如《类证治裁·郁证》所云：“然以情病者，当以理遣以命安，若不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能为挽矣。”[6]因此，适当的情绪引导和心理安慰是治疗情志病不可缺少的部分，良好的情绪保持亦是气机舒畅的前提，气调则血和、心身俱安，也是治病求本之意。

本研究对肝郁化火、痰瘀互阻型广泛性焦虑症患者予柴胡加龙骨牡蛎汤配合四花穴刺络放血，达到了调畅气机，祛瘀生新、恢复脏腑功能的作用。对比西药治疗达到了相同的治疗效果，且无不良反应，无撤药反应等优势，值得临床推广泛运用。