100例慢性乙型肝炎瘀血阻络证证候学与西医学诊断的关系*

柴玲霞，孙逸来，孙 钧，景 卫，马丽君

(1.定西市人民医院，甘肃 定西 743000； 2.甘肃中医药大学定西校区，甘肃 定西 743000)

慢性乙型肝炎是我国主要慢性传染病之一。西医学的抗病毒治疗和中医学的分型论治慢性乙型肝炎各有优势，但国内尚缺乏两者的相关性研究，在一定程度上影响了中西医结合的方法取向和最佳疗效。瘀血阻络证是中医诊治慢性乙型肝炎的重要证型，为了探明其临床本质，即慢性乙型肝炎瘀血阻络证的中医证候学与西医临床诊断学之间的关系，笔者通过对100例患者的相关病毒学、血液学、凝血功能、肝脏生化、肿瘤标志物等实验室检测指标，以及B超或CT/MRI等影像学观察肝脾形态学方面的特征进行分析研究，现总结分析如下。

1 一般资料

选择2016年1月—2018年1月在定西市人民医院感染科完全符合慢性乙型肝炎(chronichepatitisB，CHB)瘀血阻络证的住院患者 100例，其中男74例，女26例，男女比为2.8∶1；年龄21～81岁；病程3～11年，平均(6.0±2.1)年。具备瘀血阻络证主症：①胁痛如刺，痛处不移19例；②朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛细血管扩张59 例； ③胁下积块 82例；④舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，或舌下脉络增粗、迂曲 52例。具备瘀血阻络证次症：①胁肋久痛28例；②面色晦暗、唇黑 90例；③出血倾向，齿衄、鼻衄34例；④脉细涩71例。

2 病例选择标准

2.1 中医诊断标准

按照《慢性乙型肝炎中医药诊疗专家共识》[1]标准。主症：①胁痛如刺，痛处不移；②朱砂掌，或蜘蛛痣，或毛细血管扩张；③胁下积块；④舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，或舌下脉络增粗、迂曲。次症：①胁肋久痛；②面色晦暗、唇黑；③出血倾向，齿衄、鼻衄；④脉细涩。凡具备主症中2项加次症2项，可诊断为本证。

2.2 西医诊断标准

按照《慢性乙型肝炎防治指南》[2]标准。①既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV-DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染；②由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV-DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变；HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBV-DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。

3 检测仪器、方法及质控标准

均以定西市人民医院检验中心为准。血常规(日本血细胞分析仪，型号sysmexXE5000)，进口希森美康试剂/仪器法。乙肝三系统(全自动酶免，型号AddcareEbSA600)，英科新创(厦门科技)试剂/酶联免疫法。血凝四项(日本全自动血凝分析仪，型号sysmexCA7000)，希森美康试剂/凝固法。肝生化(全自动生化分析仪，型号 美国贝克曼BeckmanAu5800)，宁波瑞源生物试剂/胆红素(化学氧化法)；清蛋白(溴甲酚绿法)；胆碱酯酶(硫代丁酰胆碱法)；天门冬氨酸氨基转移酶(连续监测法)。HBVDNA(美国PCR仪ABI7300型荧光定量)，湖南圣湘生物试剂/PCR-荧光探针法。

4 统计学方法

5 结 果

5.1 病毒学检测结果

HBeAg(+)40例，HBeAg(-)60例。其中血清HBV-DNA﹥1.0×103IU/L者42例；HBV-DNA<1.0×103IU/L者58例。

5.2 肿瘤标志物AFP测定结果

正常值<8μg/L。>8μg/L、<400μg/L者75例，>400μg/L者14例。

5.3 CHB HBeAg(+)与HBeAg(-)肝脏生化、凝血、血小板等主要指标对比

见表1。

项 目HBeAg(+)/40例HBeAg(-)/60例ALT/(U·L-1)65.31±18.2563.69±17.34AST/(U·L-1)105.39±31.69116.39±33.47A/G1.30±0.561.43±0.61ALB/(g·L-1)34.75±9.6333.73±8.23TBil/(μmol·L-1)58.22±18.4158.17±18.22DBil/(μmol·L-1)36.65±11.7135.33±10.67ALP/(U·L-1)134.55±43.37129.35±40.78CHE/(U·L-1)3536.37±719.583236.13±671.27WBC/(×109·L-1)13.56±3.2913.12±3.03PLT/(×109·L-1)116.15±33.32113.27±31.18PT/S16.73±5.1215.29±4.96PTA/%63.74±19.7668.58±18.17

注：两组间各项指标对比，差别无统计学意义(P>0.05)

5.4 影像学检查结果

全部病例采用GELoGiQ9型B超机做检查。①肝脏回声增粗、表面不光整83例；怀疑肝癌15例；②门脉主干内径﹥1.4cm47例；③肝脏肿大15例，脾脏肿大84例；④腹水49例；⑤胆囊壁增厚毛糙32例。其中，对B超检查怀疑肝癌者15例，采用西门子DefinitionAS128排64层CT行肝脏增强扫描诊断为肝癌11例。

5.5 西医诊断及肝功能评估结果

100例CHB瘀血阻络证患者诊断为肝炎肝纤维化12例，肝硬化77例，肝癌11例。HBeAg阳性40例，HBeAg阴性60例，其中HBVDNA>1.0×103IU/L42例。伴有慢性胆囊炎32例，上消化道出血14例，自发性腹膜炎17例。Child-Pugh分级：A级(5～6分)43例，B级(7～9分)36例，C级(10～15分)21例。

6 讨 论

我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%[3]。现有慢性HBV感染者约9 300万人，其中CHB患者约2 000万[4]。CHB患者2%～10%可发展为肝硬化，其中3%～5%进展为失代偿，失代偿期肝硬化5年生存率为14%～35%[5]。肝硬化患者中肝癌的年发生率为3%～6%[6]。

《慢性乙型肝炎中医药诊疗专家共识》[2]将乙型肝炎分为湿热蕴结、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚和瘀血阻络证6型。《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[7]中强调肝纤维化的“基本病机为正虚血瘀，正虚主要表现为气阴两虚，血瘀则主要表现为瘀血阻络。其基本证型为气阴虚损和瘀血阻络型”。可见瘀血阻络是中医药治疗乙型肝炎过程中最重要的证型。

本研究认为：中医证候学中所谓的“胁痛如刺，痛处不移”或“胁肋久痛”者除因肝癌疼痛外，多数因合并有胆囊炎，或自发性腹膜炎，或肝源性胃肠病所致。“胁下积块”指的是肋缘下可触及到的肝脏或脾脏，以及上腹部可触及到的癌性肿块；“舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，或舌下脉络增粗、迂曲”，指舌体或舌下静脉血流变缓或血管迂曲现象；“面色晦暗、唇黑”即慢性肝病容；“出血倾向，齿衄、鼻衄”与西医学理念相同[8]。

本研究结果显示：慢性乙型肝炎的中医学瘀血阻络证88%为肝硬化、肝癌患者，而且Child-Pugh分级B、C级占57%，属于慢性肝炎的严重阶段，预后欠佳。在治疗上需要中西医结合，单纯中医缺乏确切疗效，或存在较大风险。中医药在抗肝纤维化、降酶、退黄等方面疗效确切[9]，而西医学在抗乙肝病毒、抗感染、纠正肝性脑病、救治消化道大出血等方面具有明显优势，如替诺福韦(TDF)治疗8年时，HBsAg(+)CBH的HBVDNA转阴率达到98%，HBeAg(+)CBH的HBVDNA转阴率达到99.6%[10]。另外，瘀血阻络证即“久病入络”“久痛入络”，揭示了络病的难治性，仅活血化瘀是不够的，必须要和祛瘀通络[11]相佐，才符合该证的中医治疗大法。