虚实结合挂线法对高位复杂性肛瘘创面愈合及肛门功能的影响

王洪保，何玉峰，张恩华

(广东省河源市源城区人民医院 外三科, 广东 河源 517000)

高位复杂性肛瘘是指位于外括约肌深部以上有多个内口或外口，多条瘘管或支管、盲管的肛瘘，病情复杂，难以自愈且易复发，是肛肠外科棘手问题[1]。目前手术是治疗高位复杂性肛瘘主要方法，目的在于清除原发病灶与内口，但术中如何最大程度保护肛门解剖形态与生理功能仍是临床面临的主要问题。内口上方实挂线法是治疗高位复杂性肛瘘基本术式，利用橡皮筋机械作用及其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，达到治疗疾病目的；虚实结合挂线法基于内口上方实挂线法与浮线引流术，是近年来治疗高位复杂性肛瘘一种新术式。本研究选取2016年10月至2018年8月我院收治的75例高位复杂性肛瘘患者作为研究对象，旨在探讨虚实结合挂线法对患者术后创面愈合及肛门功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：直肠腔内无破溃口者；符合高位复杂性肛瘘诊断标准[2]；内口均在相对应齿线位置；自愿签署知情同意书。排除标准：由溃疡性结肠炎、结核等引发高位肛瘘；外伤导致高位肛瘘；伴有肾、心、肺等严重功能衰竭者；存在麻醉禁忌症者；精神病患者；合并直肠息肉、直肠癌者；哺乳期、妊娠期患者。

本组患者75例，根据治疗方法的不同分为两组：观察组45例，男31例，女14例；年龄25～62岁，平均年龄(46.88±7.50)岁；病程0.5～4.0年，平均病程(1.83±0.59)年。对照组30例，男20例，女10例；年龄23～63岁，平均年龄(45.09±8.89)岁；病程0.6～4.0年，平均病程(1.88±0.55)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1术前健康宣教，鼓励摄入粗纤维饮食，通过指诊、美蓝注射、探针探查等方法查清主管道、内口、支管道位置、走向、数目，完善常规检查，术晨清洁灌肠，麻醉方式选取腰硬联合麻醉或全麻。

1.2.2观察组铺巾、消毒，侧卧位或截石位，球头探针探查，肛瘘管道迂曲较长者，可探查至近肛缘3 cm左右位置，肛瘘管腔或脓腔以放射状切开，辅以探针引导，依次切开皮肤、浅层外括约肌、肛周与肛管直肠环以下瘘管，准确探查内口并切开，两侧黏膜瓣结扎处理，肛管直肠环留置一根橡皮筋挂线，调整力度结扎，脓腔以刮匙反复搔刮，肛瘘管壁尽可能剥离或切除，引橡皮筋一根虚挂，探查是否存在其他瘘管分支，以相同方法进行处理，瘘管行程较长者，窗口之间留皮桥3～4 cm分段开窗挂线对口引流，管壁坚硬光滑者，为促进新鲜肉芽生长，可辅以刀片做鱼鳞状切割。术后常规应用抗生素预防感染，24 h控制排便，生理盐水冲洗旷置瘘管通道，每日常规清洁换药，5～7 d实挂橡皮筋松弛，虚挂橡皮筋继续引流，3～5 d换10号丝线双股引流，待腔道缩小、创面分泌物减少、瘘道填充肉芽后实施拆除。

1.2.3对照组体位、探查方法同观察组，外括约肌与耻骨直肠肌平面、内口以上瘘管均切开引流，用橡皮筋挂线，创口开放，7 d左右紧线，直至橡皮筋慢性切断括约肌，再次探查避免残留死腔，保证引流通畅。术后常规应用抗生素预防感染，24 h控制排便，待橡皮筋活动空间变小、瘘道填充肉芽后分次拆除橡皮筋，并适当冲洗，预防尚未完全闭合引流间隙落入粪渣。

1.3 疗效判定

治愈：体征症状消失，瘘管、创口完全愈合；无效：肛瘘未愈。治愈率=治愈/总例数×100%。

1.4 观察指标

(1)比较两组治愈率、术后3个月复发率。(2)比较两组瘢痕面积、创面愈合时间、术后肛门功能。术后肛门功能在创面完全愈合后以大便失禁严重度评分表(Wexner)评价，包含气体、固体、液体、生活方式改变、卫生垫5项，每项评分0～4分，满分20分，0分为正常，20分为完全失禁。(3)比较两组术后1、3、5、7 d视觉模拟评分法评分(VAS)，VAS取值范围为0～10分，10分为难以忍受最剧烈的疼痛，0分为无痛。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组治愈率与复发率比较结果

观察组和对照组的治愈率、术后3个月复发率分别为97.78%、2.22%和100.00%、0，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)见表1。

表1 两组治愈率和复发率比较结果[n(%)]

注：“-”表示采用确切概率法计算

2.2 两组术后恢复情况比较结果

观察组瘢痕面积、创面愈合时间、Wexner评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后恢复情况比较结果

2.3 两组VAS评分比较结果

观察组术后1、3、5、7 d VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 不同时相点两组VAS评分比较结果分)

3 讨 论

高位复杂性肛瘘瘘管位置较深，走行弯曲通连，可有较多支管存在，内口探查困难，治疗难度较大。若遵循敞开治疗原则，采用外科手术切除瘘管，可对肛门周围组织、括约肌造成较大损伤，肛门畸形、肛门失禁等发生率较高，影响肛门排便、控便等功能，降低患者生活质量。

挂线疗法为中医经典治疗方法。《古今医统》中载有，“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”可见该方法具有操作简便、引流通畅等优点。马木提江·阿巴拜克热等[3]通过建立动物学模型发现，挂线手术方法建立的猪瘘管能长出丰富的肉芽组织。实挂线法利用挂线弹性张力实现括约肌、瘘管缓慢切割效果，原因在于紧缚挂线产生的持续性弹力收缩可促进瘘管缺血性坏死、肌肉缓慢分离，且切割后形成纤维化确保括约肌断端不分离，能在保留肛门功能前提下达到治愈肛瘘目的。但实挂线法术后需紧线，部分患者甚至需操作多次，产生疼痛常使患者不能忍受，且长时间勒割易造成沟槽样变化，瘢痕较大，愈合缓慢。虚挂线法主要是利用挂线的引流及异物刺激作用，不紧线，能减轻患者疼痛感，但单一应用时坏死腔隙与内口间压力不均等，易出现引流不完全、残留粪渣等[4]。虚实结合挂线法综合了实挂线法与虚挂线法，是一种创新型疗法。莫波等[5]应用实挂线法治疗高位复杂性肛瘘的愈合时间为(30.4±10.4)d。傅军伟等[6]采用虚实结合挂线法治疗高位复杂性肛瘘愈合时间为(24.0 ±1.5)d。本研究结果显示，观察组治愈率、术后3个月复发率(97.78%、2.22%)与对照组(100.00%、0)相比，差异无统计学意义(P>0.05)，与郑丽华等[7]相似，提示虚实结合挂线法在疗效、复发率方面与内口上方实挂线法相似。但观察组术后1、3 、5 、7 d VAS评分均低于对照组(P<0.05)，提示虚实结合挂线法能减轻患者术后疼痛。

高位复杂性肛瘘的治疗不仅应彻底清除病灶，亦应保护肛门功能。本研究中观察组瘢痕面积、创面愈合时间、Wexner评分低于对照组(P<0.05)，提示虚实结合挂线法能减少瘢痕面积，促进创面愈合，保护肛门功能。虚实结合挂线法具有以下优点：(1)挂线但不紧线，不仅减轻患者疼痛，亦可避免因紧线勒断肛直环影响肛门括约肌功能，这是其Wexner评分较低重要原因。(2)挂线是一种异物源，可刺激局部组织产生炎症反应，有助于括约肌与周围组织粘连固定，缩小括约肌断端分离后的距离，保护括约肌功能[8]。(3)仅需对部分肛管直肠环勒割，不完全勒断肛直环，组织损伤小，术后疤痕小。值得注意的是，虚实结合挂线法操作简便，但要求一定操作技巧，寻找内口是手术顺利实施基础，术中可用探针、指诊等方法进行探查，大多患者内口在肛窦内及其附近位置，部分患者在两侧相邻肛隐窝内、肛管后部中线，明确位置后应对内口及其周围病灶、相邻痔核等一并清除，能保证引流通畅，同时于瘘管顶端实施肠腔造口，肛瘘内口向上移出肛管高压区，上下两端口形成双向等压引流，管腔在肉芽填塞下自然封闭而愈，可解决保留肛直环完整性难题。

综上所述，虚实结合挂线法是治疗高位复杂性肛瘘有效方法，能减轻患者术后疼痛，减少瘢痕面积，促进创面愈合，保护肛门功能，应用价值较高。