军营中腺病毒7型呼吸系统感染的临床特点分析

孙军平，郎 杉，张明月，韩欣洁，汪建新

腺病毒是无包膜的双链DNA病毒[1]，呈二十面体立体对称结构。由240个六邻体和12个五邻体组成，六邻体上的表位可用于区分不同的血清型，五邻体的纤维突起具有血清特异性[2]。目前已知的腺病毒血清型有55个，而能感染人的有A～G共7个血清型[3]。腺病毒的地方性、流行性和散发性感染在全世界均有发生。美国一项研究分析了从2004—2006年22个医疗机构收集的2237例腺病毒阳性标本，发现腺病毒3型（35%）、2型（24%）、1型（18%）和5型（5%）是最流行的血清型[4]。据研究报道4型、7型和14型在我国具有流行性，近年来在军营中引起感染的腺病毒主要为7型、11型及B55型等[5-7]。

腺病毒7型引起的感染人数占腺病毒总感染人数的近20%。其主要暴发方式有3种：幼儿园暴发、社区暴发和新兵训练营暴发[8]。腺病毒引起的呼吸系统感染症状重，了解其感染的临床及实验室特征，利于早发现、早诊断、早治疗，对防止疫情传播及患者病情恶化有很大的价值。本文回顾性分析2015年1—2月期间湖北武汉一所军事院校暴发的腺病毒7型感染疫情，收集腺病毒7型感染者的一般情况、临床资料、实验室检查和肺部影像学检查结果，总结呼吸系统腺病毒7型感染患者的临床、实验室及影像学特征。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年1月20日—2月21日某医院收治并根据《腺病毒感染诊疗指南》[9]确诊的腺病毒7型呼吸系统感染者218例。其中符合入组标准的患者82例。纳入标准：①实时定量PCR检测患者咽拭子标本结果为腺病毒7型特异性核酸阳性；②急性发热起病；③有咳嗽、咳痰、咽痛、乏力等症状。排除标准：①患有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、变态反应性疾病和再生障碍性贫血者；②其他病毒感染者；③近半年内应用免疫抑制剂者；④近30 d内诊断为肺炎或其他感染性疾病者。

1.2 方法 收集并分析入组患者年龄、性别、单位、发病时间、入院时间等一般资料和临床症状、体征、既往史以及入院时肺部CT检查等临床资料。

1.3 统计学处理 计量资料用±s表示，计数资料用例和百分比表示。

2 结 果

2.1 一般情况 此次疫情自2015年1月20日开始，至2月21日结束，共计218名战士收治入院，符合入组条件82例，均为青年男性，分布在同一院校9个不同单位。其中上呼吸道感染（upper respiratory infection, URI）患者42例（51.22%），腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia, AdP）患者30例（36.59%），重症腺病毒肺炎（adenovirus severe pneumonia, AdSP）患者10例（12.20%）。早期发病的患者以AdP为主，晚期发病的患者以URI为主。82例患者中18例合并其他病原体感染，12例合并支原体、衣原体感染，4例合并EBV感染，2例合并乙型流感病毒感染，未发现合并细菌感染。

2.2 临床表现 入组患者年龄为17～23岁，平均为（18.96±1.46）岁，均存在高热，体温平均为（39.40 ± 0.59）℃。临床症状以咳嗽（96.34%）、咳痰（69.51%）、咽痛（79.27%）、乏力（76.83 %）、鼻塞（42.68%）和流涕（41.46%）较常见。也可出现消化系统症状，如腹泻（31.71%），厌食（50.00%）及呕吐（4.88%）等，6.10%出现鼻衄（见表1）。

2.3 体格检查 93.90%腺病毒7型呼吸系统感染者存在咽部充血，75.61%出现扁桃体肿大，仅3.66%出现结膜充血（见表2）。

2.4 并发症 AdSP患者中70.00%合并低蛋白血症，60.00%存在低钠血症，30.00%存在呼吸衰竭和心率减慢，20.00%出现了胸腔积液和出血性膀胱炎。AdP患者和URI患者中各有1例合并出血性膀胱炎，低钠及低磷血症在上述两类患者中也有出现（见表3）。

2.5 影像学检查 42例URI患者的肺部CT表现正常。35.00%肺炎（包括AdP和AdSP）患者存在2个以上肺叶或者双侧肺浸润。影像学表现中磨玻璃样变和一个或多肺段实变也比较常见。AdP患者中有17例（56.67%）存在单侧肺叶的浸润。AdSP患者中，60.00%出现多肺叶或肺段的实变，20.00%均出现了胸腔积液和肺不张（见表4）。

表1 腺病毒7型呼吸系统感染者的临床症状Table 1 Clinical characteristics of adenovirus type 7 associated respiratory infection

表2 腺病毒7型呼吸系统感染者的体征[例（%）]Table 2 Signs of adenovirus type 7 associated respiratory infection[cases(%)]

表3 腺病毒7型呼吸系统感染者的并发症[例（%）]Table 3 Complications of adenovirus type 7 associated respiratory infection[cases(%)]

高分辨率CT进一步显示AdSP患者胸部可见实变影（图1A），多为双肺、节段性改变，部分呈多叶段片团簇样影（图1B、C）。磨玻璃样变，支气管充气征，间质样及结节样改变都可见（图1D）。部分患者双肺呈渗出性改变，导致胸腔积液及肺不张（图1F）。此外，双肺小气道阻塞性改变，支气管壁增厚及扩张亦可见。AdSP一旦发生，肺部病灶进展非常快。

表4 AdP及AdSP肺部影像学特点[例（%）]Table 4 Lung radiography characteristics of adenovirus type 7 associated pneumonia and severe pneumonia[cases(%)]

2.6 治疗及预后 给予利巴韦林抗病毒，痰热清注射液清热解毒，甲泼尼龙抗炎等对症支持治疗，部分合并非典型病原体感染患者予以对症抗感染治疗，所有患者均痊愈出院，无死亡病例。

3 讨 论

军营中多达80%的新兵会受到急性呼吸系统感染疫情流行的影响，其中20%须住院治疗[10]，以腺病毒、支原体、军团菌、衣原体及甲型流感病毒感染最为常见。军营中特别是新入伍的战士易出现腺病毒感染，其感染可通过空气飞沫、消化道或者密切接触传播[16]。发病季节主要集中在冬春季节，腺病毒感染在部队已引发数起暴发流行，严重影响了官兵的健康和部队的战斗力，不仅会增加军队医疗保健系统的负担，导致军事训练效率降低，甚至还会引起部分危重症患者死亡。

腺病毒通常可在呼吸系统、消化系统和泌尿系统及眼部等部位增殖并引起疾病，也可在淋巴样和腺样组织中潜伏感染，并持续数月。呼吸系统感染是腺病毒引起的常见疾病，感染者多出现发热、流涕、咳嗽、咽部充血及淋巴结肿大等症状、体征。本研究中患者均出现高热，96.34%的患者出现了咳嗽，此外还出现咽痛（79.27%）、鼻塞（42.68%）等症状。咽部充血（93.90%）和扁桃体肿大（75.61%）是常见体征。腺病毒7型感染肺部引起的AdP是病毒性肺炎中比较严重的一种。它可造成气管、支气管上皮广泛坏死，引起支气管腔闭塞，导致患者病情恶化，进一步可发展为AdSP。AdP起病急，可出现发热、咳嗽、气促、胸痛等症状，AdSP可出现呼吸困难和紫绀，且可合并心功能不全等其他脏器损害，严重者可出现死亡[11]。本研究的82例患者中有肺炎患者40例，占全部患者的48.78%，并发肺炎比率高。其中AdSP患者10例，占全部患者的12.20%，占肺炎患者的25.00%。AdP患者的最高体温平均值较URI患者略高。痰中带血及喘息、胸闷等症状在AdSP患者中更常见。呼吸衰竭是AdP患者最严重而多见的并发症。本研究中30.00%的AdSP患者合并呼吸衰竭。AdP患者可继发细菌感染，造成病情进一步加重，本研究的82例患者均未发现合并细菌感染。

腺病毒7型感染后可在肠道中复制，并随粪便排出，部分患者可出现胃肠道症状，主要表现为急性胃肠炎及腹泻等。腹泻和呕吐严重者可造成电解质紊乱[12-13]。本研究中患者的消化道症状较为常见，41例存在厌食，26例出现腹泻，4例发生呕吐。部分患者出现了低钠血症和低磷血症。腺病毒7型所致轻型眼部感染是呼吸道感染的常见并发症，其导致的眼部感染具有高度传染性，部分可出现滤泡性结膜炎[14]。本研究中只有3例患者出现了结膜充血。腺病毒引起的尿路感染大多数为自限性的，腺病毒7型感染可以导致出血性膀胱炎。本研究中有4例患者合并出血性膀胱炎，其中AdSP 2例，AdP 1例，URI 1例，主要表现为血尿、尿频、尿急，血尿时间从2 d～2周不等。

AdP患者影像学表现的主要特点为单肺或双肺多发的、形状各异的实变影及渗出影。实变影可呈结节状、斑片状，病变中心密度较高，边界清楚，单发或多发。本研究中AdP患者多为单个肺叶受累，约占73.3%。温阿明等[15]总结了腺病毒7型感染的肺炎患者影像学特点为斑片状磨玻璃影改变，可出现节段性实变影，存在小结节影和肺小泡影，部分患者可累及胸膜，出现胸膜增厚、胸膜炎等改变，与本研究结果一致。涂波等[16]报道了腺病毒55型感染者的早期肺部影像学多为单侧受累（72.73%），与腺病毒7型感染所致肺炎有相似的影像学表现。此外，本研究中60.00%的AdSP患者有累计2个以上的肺叶受累影像学表现，Chuang等[17]亦发现在AdSP患者中病变呈双肺、多发、多个肺叶受累，部分可融合成大叶性实变。实变周围可出现渗出影，形态各异，可呈斑片状或云絮状，病变形态和范围变化较快，AdSP患者肺部病变进展迅速，1～2 d内即可进展为大片实变影，呈向心性分布，密度较高。腺病毒7型感染机体后沿气道经支气管蔓延累及肺实质，当病变累及细支气管后迅速发展影响肺泡，形成实变。AdSP患者的实变较严重，容易合并闭塞性细支气管炎、支气管扩张、肺间质纤维化等并发症。部分成人重症患者可出现少量胸腔积液，多为单侧，本研究中2例AdSP患者出现了单侧胸腔积液。

军营中腺病毒7型呼吸系统感染患者临床症状重，并发肺炎比率高，且进展迅速易转成重症或危重症，是一项须重视和深入探讨的公共卫生问题。

图1 AdSP患者高分辨率CT表现Figure 1 High resolution CT images of AdSP patients