青少年看近视疲劳的检查、分析与处理

王立书 陈如利 吴飞

1 视疲劳相关问题

1.1 视疲劳及其产生原因

视疲劳（asthenopia）指人们在日常的视觉活动中不能保证清晰持久的阅读或视物，有的表现为看远视疲劳，有的表现为看近视疲劳，有的表现为看远和看近都视疲劳。其症状为眼睛胀痛、视物不清、阅读不持久、眯眼看物体，严重者头晕目眩、甚至出现斜视弱视，以上现象常被称为眼视疲劳综合症，有时双眼看比单眼看时症状更明显。此外，干眼症者也容易出现视疲劳，眼睛在一般情况下，角膜表面的泪水会构成一层膜，保护在角膜和结膜的表面，称为泪膜。人每次眨眼（瞬目）之后会重构这一层泪膜，泪膜可以维持眼表湿润和舒适，因而眼睛不易出现眼干及疲劳等症状。如果眼睛一直盯着一个目标（如电脑、手机等），持续时间太长，瞬目次数减少，眼表无法及时覆盖一层完整泪膜，就会造成眼表干燥，久之则产生视疲劳的症状。此外泪液分泌量减少，有眼干症状者，也容易出现视疲劳。

视疲劳产生的原因有： 1.长时间近距离用眼，造成过度调节。2.过度迷恋电子产品造成用眼过度。再加上学习负担日益加重，造成长时间近距离用眼，使眼睛长期处于过度调节状态，眼睛得不到放松，必然造成近视增加和视疲劳问题。3.青少年近视眼比例逐年增加，已严重影响我国青少年的视觉质量及身心健康，引起党和国家领导的高度重视。如果近视眼得不到及时矫正、矫正有误、或矫正后双眼不平衡均会造成视疲劳。4.青少年近视眼未矫正或矫正有误造成调节异常，如果有了近视眼不及时矫正，除了看远模糊以外，还会造成调节能力下降，从而容易形成视疲劳。5.调节和集合是正常搭配的关系，如果近视欠矫或未矫正产生的集合低于常态化，造成调节和集合的关系处于异常状态，长期下去不仅容易产生外隐斜，而且容易形成视疲劳。

1.2 青少年看近视疲劳的症状

视疲劳，视近模糊，易困乏，不能持久阅读，造成学习一会儿玩一会儿；

阅读速度慢，看近爱摘眼镜，眨眼频繁，特别是下午较明显；

由远处看近处时，出现瞬时模糊的现象，一会儿又能看清；

近距离阅读时偶尔出现重影、丢字、落字、串行等，眨眼后重影消失；

看近时双眼看不如单眼看舒服，喜欢闭一只眼阅读；

长时间阅读后眼累，下午明显，伴眼干、眼胀头痛。

1.3 视疲劳的筛查

1.3.1 问卷调查法

可以通过信息平台或网络等渠道，把视疲劳调查问卷发送到学校，学校利用业余时间组织青少年自查，初步判别青少年是否存在视疲劳症状。调查问卷结果如超过16分即有视疲劳症状。

内容如下：在下面的15种状况中，根据发生的次数分为：从不发生（0分），很少发生（1分），偶尔发生（2分），总是发生（3分），反复发生（4分）。计算15个问题的得分总数，超过16分者有视疲劳的症状。

A. 看书或近距离工作时，是否觉得眼部疲劳或不适？

B. 看书或近距离工作时，是否头痛？

C. 看书或近距离工作时，是否觉得易困乏？

D. 看书或近距离工作时，注意力是否不集中？

E. 是否对记忆看过的东西感到困难？

F. 看书或近距离工作时，是否会出现双影？

G.看书或近距离工作时，是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮？

H. 是否觉得看书速度慢？

I. 看书或近距离工作时，是否觉得眼胀、眼酸？

J.看书或近距离工作时，是否有一种眼球拉伸感？

K.看书或近距离工作时，是否会出现视物模糊或聚焦不准确？

L. 看书或近距离工作时，是否会“串行”？

M. 看书或近距离工作时，是否不得不反复读同一行？

N. 是否回避看书或近距离工作？

O.是否从视远变到视近或从视近转到视远聚焦困难？

注：《视疲劳调查问卷》由美国“FDA”认证，主观评分标准：

得分＜16分为轻度视疲劳

16≤得分≤28分为中度视疲劳

得分＞28分为重度视疲劳

1.3.2 门诊检查

在验光配镜临床工作中，通过咨询问诊了解到青少年有视力模糊、视物不能持久、阅读速度慢、阅读书本串行、学习注意力不能集中等现象时，我们应该对其进行全面的屈光检查，在屈光不正得到准确矫正后，再进行远眼位和近眼位检查，然后再作调节和集合功能等相关检查。通过以上检查结果对比分析，进一步找出视疲劳的原因，从而进行有针对性的训练和相应处理。

2 视疲劳检查方法

2.1 观察指标

检查远视力和近视力或原眼镜矫正后的远视力和近视力；

远眼位和近眼位是否正常；

看远和看近的集合功能；

调节功能：调节滞后量、正负相对调节、调节灵敏度、调节幅度；

调节性辐辏/调节（AC/A）数值；

观察被检者的阅读习惯和阅读距离；

有无影响视力的相关眼疾病。

2.2 检查方法

首先检查裸眼的远视力和近视力，初步判断其屈光状态；再检查原眼镜的矫正视力，并通过交替遮盖检测远近眼位，来进一步分析造成疲劳的原因是屈光不正问题还是调节和集合问题，还是综合问题；然后进行主客观验光。

2.2.1 屈光不正的检查和矫正

通过电脑和检影验光确定客观验光结果，通过雾视验光、红绿视标测试、散光表和交叉柱镜检测，最后经过双眼平衡检测确定双眼的屈光状态。在屈光不正完全矫正的基础上，再进行下一步的检查。

2.2.2 远近眼位检查

远距离水平眼位检测（Von-Graefe法、Maddox Rod法），正常参考值：远方0～3△exo以内，超过标准值，应进一步检测分析和处理。

远距离水平方向聚散力的检测，正常参考值：

远方BI：X/10/5

BO：10/15/12。

远距离垂直方向聚散力的检测，正常参考值：0～1△。

近方水平眼位检测，正常参考值：近方0～6△exo。

近方水平方向聚散力检测，正常参考值：

近方：BI：14/21/17

BO：15/22/16。

2.2.3 调节检测

（1）调节反应测试，正常参考值：

FCC：+0.25～+0.75。

（2）正负相对调节（33～40cm处检查），正常参考值：

NRA：+2.50～+3.00

PRA：＞-2.50。

（3）调节灵敏度（1分钟），正常参考值：

单眼：12cpm以上

双眼：8cpm以上

（4）调节幅度检测，最小调节幅度：15～0.25×年龄。

2.2.4 AC/A测试

正常值为4+2△

隐斜法：AC/A=PD+（△近-△远）/D

近感性集合的参与，导致测出的数值偏高。

2.2.5 数据的分析与处理

如果发现远近眼位、调节和集合功能正常、双眼或单眼远近视力不良，配镜矫正即可；若通过戴镜无法解决，则在戴镜的基础上进行有针对性的视觉训练。

2.3 训练方法

实验组依据患者视功能检查情况，制定个性化的“9周训练方案”。在合理的屈光矫正基础上，进行每天1次的家庭训练和每周 1～2 次的训练室加强训练。家庭训练包括字母表、双面镜/视力卡、聚散球、偏心环卡等，每天训练 1～2 个项目，每次训练 5～10分钟；训练室训练的训练时间为每周 1～2次，每次 30～40 分钟，最长不超过 1 小时；9～12 周为一个疗程。

2.4 使用方法

2.4.1 集合卡

将小视标放在靠近鼻尖的一侧，双眼注视视标并保证视标在 3 秒内融合，保持融合状态 5～10 秒，然后交替注视远近不同距离的视标共 10 次。如果患者觉得融合有困难，可将视标远移或者下移，使其获得一个初始的融合，然后慢慢训练至移近鼻尖。

2.4.2 双面镜/视力卡

选择能够看清楚但不能达到正常值的双面镜度数和视力卡视标；在眼前交替放置正镜片和负镜片，让被检者看40cm处近视力卡，要求按照视力卡上视标的顺序依次读出每个字符，要求翻转一次双面镜读出一个视标的开口方向，再翻转一次，再读出下一个视标的开口方向，依次进行且始终保持视力卡上的视标清晰；先单眼训练再双眼训练，训练终点是单眼＞11cpm，双眼＞8cpm（年 龄：8 ～30 岁）。

2.4.3 镜片阅读和排序方法

单眼前加-3.00D～-4.00D镜片注视视标，保持视标清晰；然后换用+1.00～+1.50D镜片注视视标，保持视标清晰；重复数次后，描述正负镜片的区别。

+2.00D～-6.00D中选择8个镜片，镜片度数间隔从1.00D、0.75D、0.50D依次减小；训练终点是能够准确、快速排列间隔0.50D的 8个镜片。

2.5 视疲劳的改善方法

预防视疲劳用专业仪器（双面镜等）进行视觉训练。减少用眼视近，保持正常的阅读距离，保证舒适的阅读光线。增加户外运动和登高望远来改善眼睛疲劳程度。按时做眼保健操，放松眼睛。

3 看近视疲劳的案例分析

3.1 案例1

女，16岁，家长观察孩子经常眨眼。

主诉：视力下降伴有看近时间久了眼睛酸胀疲劳，无戴镜史。

检查项目 初次检查验光前检查视疲劳问卷 32分遮盖试验（交替遮盖、遮与去遮） 近：外→内,远：3△exo、近：10△exo屈光检查OD：-1.00 1.0双眼平衡Worth 4-dot 4看远立体视正常OS ：-1.00/-0.50×180 1.0 主导眼视功能检查：根据远眼位正常，近眼位异常，作如下检查集合近点（NPC）10cm聚散功能 近方：BI：14/21/17 BO：10/16/11调节幅度（AMP）OD 5D OS 4.5D调节灵敏度±2.50 20/30 OD 3.5cpm(-) OS 3.5cpm(+)OU 3.5cpm(+)

3.1.1 诊断结果

轻度近视散光未矫正是次要原因，集合功能不足是主要原因。集合近点远移，＞10～12cm为集合不足。调节幅度 16岁正常调节幅度应为15-16×0.25=11D，低于正常值2D为调节不足。视疲劳问卷分值超过28 为重度视疲劳。调节灵敏度单双眼均异常，多为集合功能出现异常。

3.1.2 分析思路

视疲劳问卷得分较高，提示有较严重的视疲劳症状。

屈光不正度较低，主诉视力下降，考虑和视疲劳的症状相关。

眼位外斜，集合近点远移提示集合不足；调节幅度下降提示调节不足，同时伴随调节灵敏度异常，调节放松困难，表现为调节超前。调节灵敏度异常会使远裸眼视力下降，解决调节问题对主诉缓解会有帮助。

近视未矫正造成看近时动用调节比实际调节刺激少，或者不动用调节导致看近时调节和集合失调。

3.1.3 处理方案

配镜矫正，加强宣传爱眼护眼知识。

调节、集合功能训练。

1～3个月复查，重点是调节幅度、调节灵敏度、集合近点。

3.1.4 训练方案

训练室（一周1次，每次30分钟），字母表；聚散球；裂隙尺；双面镜。

家庭训练（一天1次，每次15～30分钟），聚散球；双面镜；救生圈卡。

3.1.5 结果

训练1月后来店检查看近疲劳症状明显好转，集合近点7，调节幅度9D，调节灵敏度正常。嘱咐其坚持戴镜，定期检查。

3.2 案例2

张某，29岁，看远没问题，看近30分钟眼睛疲劳，流泪，不喜欢看近，视线由远及近转移时困难，一定程度影响工作。

3.2.1 初步检查

原戴镜视力：

远视力：R：0.8

L：0.8

近视力：R：0.9

L：0.9

遮盖法测眼位：远方：2△exo

近方：11△exo

集合近点NPC：12cm

眼球运动：正常

主导眼测试：右眼

3.2.2 主观验光结果

R：-2.75/-0.50×165

L：-1.25/-0.75×10

PD=62mm

3.2.3 视功能眼位检查

近方眼位（棱镜分离法）：14△exo

近方BO（集合力）：6/15/4

近方BI（开散力）：12/20/11

AC/A：2

FCC ：- 0.25D

NRA：+1.75D

PRA ：-3.25D

3.2.4 症状分析

通过问诊和初步检查，眼位检查和NPC测量，初步得出集合问题；然后进一步通过检查得知：近方眼位外隐斜偏大、近方集合力（BO值）低、AC/A值（梯度法）偏低，由此判断为集合不足。NRA偏低，也说明由于集合力不足，促使在看近时，一直处于过度调节状态。

3.2.5 处理方法

该顾客为复性近视性散光，理想的方法是：（1）屈光不正完全矫正；（2）作集合功能视觉训练，增加集合力，具体的视觉训练内容：Brock 线训练、裂隙尺。1个月的视觉训练时间效果明显。

（注意：如果视觉训练实施困难的情况下，可以做BI棱镜处方，但是棱镜处方是一种消极的处理办法，适用于老年人，不适用于青少年。）

1个月后复查结果如下：1.NPC：8cm近方外隐斜：9△外隐斜；近方BO（集合力）：14/18/11

调节稳定： NRA ：+2.50D

PRA ：-3.25D

通过训练，看近所需的集合接近正常，疲劳症状明显缓解，能够胜任的工作。鼓励其继续训练，定期检查，劳逸结合。

3.3 案例3

陈某，女，10岁，小学4年级学生，看近不能持久，家长反映说其学一会儿玩一会儿，成绩下降，有戴镜史，但不常戴。

3.3.1 初步检查

原镜度数：R -1.25/-1.00×167（0.4）

L -1.00/-1.00×180（0.4）

电脑验光结果：R -2.62/-2.12×170

L -2.50/-2.12×180

集合近点NPC：10cm（分离）

3.3.2 屈光检查

R -2.00/-1.75×172

L -1.75/-1.75×2

3.3.3 视功能检查

远方：8△外隐斜

近方：15△外隐斜

遮盖试验，眼球由外向内转，远近均有明显外隐斜。

3.3.4 马氏杆检查

远方眼位：8△外斜位

远方BI：x/15/7

远方BO：12/15/14

近方眼位：15△外斜位

近方BI：x/25/19

近方BO：x/21/17

AC/A比：2.5

FCC：+0.25D

NRA：+2.75

PRA：-1.50

3.3.5 双面镜测试

单眼：5cpm

双眼：4cpm

3.3.6 症状分析

主诉看远不清楚，说明可能存在屈光不正，根据远眼位和BO值判断存在较大的外隐斜，且不满足Sheard准则。看近不能持久，可能是调节异常或者集合力差，根据数据可以判断，被检者由于长时间佩戴欠矫近视镜，造成调节力差，根据近方眼位和看近集合力值，判断不能满足看近所需的集合，造成看近疲劳，不能视物持久。NPC检测值不正常，集合不足是主要原因，调节不足是次要原因。

3.3.7 处理方法

屈光不正完全矫正，同时宣讲爱眼护眼知识，嘱咐其应经常戴眼镜，如果近视和散光度数长期欠矫，不仅视物不清，而且所动用的调节少，带动的集合也少，使隐斜量越来越大。调节功能训练，用+2.00DS双面镜，先单眼，达到正常值以后，再训练双眼，每天10～15分钟，坚持训练。集合功能训练，先用Brock线，再用裂隙尺。注意用眼卫生、定期复查。

家长重视是视觉训练质量提高的保障，患者每周日都来中心进行视觉训练，并定期复查。

1个月后复查结果如下：

NPC：6cm

远方：4△外隐斜；

BO：15/20/14

近方：9△外隐斜

BO：x/26/22；

调节稳定：

NRA ：+3.00（33cm处检查）

PRA：-3.50

Worth4点和立体视均正常

通过训练，看近所需的集合接近正常，满足看近持久舒适地阅读，学习成绩有所提高，鼓励其继续训练，定期检查，注意用眼卫生。

2个月后复查结果如下：

NPC：5cm

远方：正位、马氏杆检测点线重合

近方：5△外隐斜

Worth4点和立体视均正常

通过两个月的持续训练，该患者一切数据达到正常，我们建议其以后每两周或1个月复查，巩固训练成果。稳定后3～6个月检查一次。

4 总结

作为一名合格的验光师，要以人为本，以提高顾客的视觉质量、解决顾客的视疲劳为最终目标。耐心地与顾客咨询，通过沟通了解顾客的症状和需求，通过全面检查对屈光不正进行精准矫正，然后再找出造成看近视疲劳的原因，最后通过矫正和训练，使视疲劳的症状改善或解除。此外，在验光工作中还应该进行爱眼护眼知识的宣传，减少青少年近视的发生率和发展速度，让我们用专业和勤奋，换来“人类清晰视界的美好人生”。❑