超声造影引导下射频消融治疗不同病灶大小复发性肝细胞癌的疗效

孙建设 王汝梅 高国强

肝细胞肝癌的发病率、复发率、死亡率均较高，既往常用治疗方法为手术切除，目前，局部介入治疗在肝癌治疗中被广泛应用，总体疗效欠佳[1]。研究表明，射频消融(RFA)具有安全性高、重复性好等优势，尤其针对肝癌小病灶的治疗价值较高，有效率为88%～99%[2]。然而，在RFA干预时，部分病灶因处于膈肌、大血管等特殊部位，定位困难，这就需要提高病灶定位技术，为RFA治疗提供有利条件。近年来研究发现，超声造影能连续监测肝脏病变情况，了解局部病灶的微循环灌注状态，对肝癌诊断、治疗有重要作用[3]。本研究分析超声造影引导下RFA治疗不同病灶大小复发性肝细胞癌的价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2014年1月至2018年1月收治的不同病灶大小复发性肝细胞癌患者120例。根据是否进行超声造影分别对照组(59例)和观察组(61例)。对照组男31例，女28例，年龄30～74岁，平均(57.78±9.64)岁；体质指数18～24 kg/m2，平均(20.53±1.16)kg/m2；直径1.32～7.56 cm，平均(4.63±2.16)cm；Child-Pugh分级：A级25例、B级34例；病灶数目：小病灶(最大直径<3 cm)40个、中等病灶(3～5 cm)29个、大病灶(>5 cm)15个；观察组男34例，女27例，年龄32～76岁，平均(59.87±10.15)岁；体质指数18～24 kg/m?，平均(20.49±1.13)kg/m2；肿瘤直径(1.30～7.51)cm，平均(4.59±2.12)cm；Child-Pugh分级：A级23例、B级38例；病灶数目：小病灶43个、中等病灶30个、大病灶17个。研究方案获本院伦理委员会批准，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准 (1)复发性肝细胞癌；(2)肿瘤最大直径不超过8 cm；(3)未见邻近组织侵犯；(4)无脉管癌栓；(5)病灶数目≤3个；(6)未见肝外转移；(7)Child-Pugh分级为A、B级；(8)知情同意。

(二)排除标准 (1)术前30d内有食管静脉曲张破裂出血史；(2)术前凝血功能障碍；(3)术前伴恶性腹水；(4)术前有胆道炎症；(5)术前活动性感染；(6)术前心、脑等器官功能衰竭；(7)伴其他恶性肿瘤。

三、治疗方法

两组均进行术前常规准备，包括凝血功能、肝功能、肾功能、血常规等检查，并完善肝脏MRI、CT等检查，明确肿瘤部位。取5～10 mL利多卡因(浓度为2%，西安迪赛生物药业，国药准字H61020713)注射于穿刺点，全麻者术前6～8 h禁食、禁水，局麻者无需禁食、禁水。于术前15 min取50～75 mg哌替啶(东北制药集团，国药准字H21022413)肌内注射，达到强化镇痛的目的。RFA治疗设备为冷循环射频消融系统(美国威力Cool-tip)，术前经彩超观察病灶数目、部位，分析其与周围组织的关系，明确穿刺部位、进针路径、进针方向。两组均在超声引导下进行治疗，其中对照组仅进行常规超声检查，观察组行超声造影，仪器为彩色多普勒超声仪(美国GE 730)，探头频率2.5～5.0 MHz，取2.4 mL造影剂(Sono Vue)于肘部浅静脉注入。

射频消融过程：根据病灶部位选择体位，如病灶处于右叶，则选取左侧卧位，若处于膈顶部，则选半卧位。将RFA系统连接，于患者大腿内侧贴上负极板，消毒、铺巾。在超声引导下刺入消融电极针，使其达肿瘤内部，确定操作过程中未造成组织损伤后，便可进行消融治疗。以30 W作为初始功率，选择自动消融模式，经电脑系统对消融功率进行控制，每次消融时间为12 min，完成消融后，将冷循环水泵关闭，针尖温度约90 ℃，在该状态下维持10 s，预防针道出血。利用超声对消融过程进行监控，当高回声团将病灶完全覆盖，或≥肿瘤边缘0.5 mm，则提示消融完毕。观察组利用超声造影观察是否存在病灶残留，若提示有残留，则进行补充消融，对照组则根据常规超声进行探查。两组治疗完毕后，患者于术后3个月入院复查，分析短期疗效。

四、观察指标

(1)疗效评估[4]：患者于术后3个月复查，评价短期疗效。完全灭活，常规超声提示局部未见彩色血流信号，超声造影提示未见增强回声结节，未见时相变化。局部残留，常规彩超提示病灶部位可见彩色血流，呈短线状，超声造影提示治疗区可见不规则增强回声结节，呈环状、灶状增强。(2)血清指标：分别在术前、术后3个月采集3 mL静脉血，离心20 min(1 500 r/min)，分离血清，检测血清白蛋白(Alb)、ALT、碱性磷酸酶(ALP)、谷草转氨酶(AST)水平。(3)上门随访12个月，每3个月随访1次，分析两组再次复发率、死亡率。

五、统计学方法

结 果

一、两组短期疗效比较

两组小病灶、中等病灶灭活率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组大病灶灭活率为64.71%，高于对照组的26.67%(P<0.05)，见表1。观察组总灭活率为83.33%(75/90)，高于对照组的70.24%(59/84，P<0.05)。

二、两组术前及术后3个月的肝功能比较

术前两组各肝功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月，两组血清Alb、ALT、AST均高于术前，但观察组血清Alb、ALT、AST低于对照组(P<0.05)。见表2。

三、两组术后12个月内的死亡率、再次复发率比较

两组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组再次复发率为11.48%，低于对照组的25.43%(P<0.05)。见表3。

讨 论

本研究发现两组术后3个月的小病灶、中等病灶灭活率比较差异无统计学意义，提示RFA对中、小病灶的治疗效果良好。此外，观察组术后的大病灶完全灭活率高于对照组，表明在超声造影下行RFA治疗，能提高大病灶的消融质量。RFA的目的在于将肿瘤彻底清除，改善预后。然而，既往有学者发现在治疗过程中采用常规超声进行引导，容易因病灶边界、大小形态、部位等因素影响手术操作人员的判断，导致病灶无法完全消融[5]。近年来研究表明与常规超声相比，超声造影对病灶的显示效果更好，可及时发现卫星灶，从而更有效地指导RFA治疗[6]。在RFA干预过程中，超声造影能对操作过程进行全面观察，准确区分肿瘤组织、坏死组织，一旦发现病灶残留，能立即予以补充治疗，保证肿瘤能被完全消融[7]。因此，在超声造影引导下行RFA治疗，能提高病灶完全灭活率。

通过观察两组术后3个月的肝功能情况，发现两组均出现肝功能损害。研究表明RFA可导致部分肝功能区受损，尤其对老年患者而言，肝功能普遍欠佳，这是引起肝功能损害的重要原因[8]。本研究结果提示，观察组的肝功能损害较对照组相对较轻，表明超声造影引导下行RFA治疗，能减轻肝损害。分析原因可能在于对照组在常规超声引导下进行操作，对局部显示效果欠佳，在操作时易增加肝功能区受损面积，从而加重肝损伤，而超声造影对消融区域的显示更好，可减少组织损伤。本研究发现两组术后3个月的血清ALP比较差异无统计学意义，这可能是由于观察时间较短，或纳入病例数较少所致。

表1 两组短期疗效比较[例数(%)]

注：*采用连续性校正卡方检验

表2 两组术前及术后3个月的肝功能比较(±s)

注：与术前比较，△P<0.05

表3 两组术后12个月内的死亡率、再次复发率比较[n(%)]

本研究通过12个月的随访发现，观察组的再次复发率低于对照组，提示超声造影下行RFA治疗能降低复发率。超声造影能明确局部微血流灌注状态，尤其对小病灶残留敏感度高，并且能够连续、动态性对消融病灶进行监测，通过同步描记技术对消融边缘进行标记，可明确安全范围，减少损伤[9-10]。此外，超声造影的应用还可及时了解病灶灭活程度，便于最大限度将肿瘤消融，提高疗效，从而改善中期治疗效果，降低复发率。