对《肝硬化肝性脑病诊疗指南》中一个问题的商榷

刘建军 刘常林 闫爱英 王璐 高成斌

中华医学会肝病学分会2018年8月25日在兰州颁布了更新版《肝硬化肝性脑病诊疗指南》(简称指南)[1]，我们认为有必要对其中肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)的一个问题提出商榷。

一、如何界定电解质紊乱诱发HE，和低渗性脑病

过度利尿及电解质紊乱诱发HE与低渗性脑病一直有很多争议，值得商榷的问题较多，其中包括：(1)过度利尿如何引起容量不足性碱中毒；(2)电解质紊乱诱发HE的发病机制；(3)低钠血症诱发低渗性脑病与HE如何鉴别等。因这些问题涉及到不同病因、发病机制及不同的治疗措施，有必要对这些问题进行探讨。

肝硬化腹水患者容量不足性碱中毒的原因较多，其中包括：(1)使用利尿剂(未必过度使用利尿剂)时抑制肾小管对Na+与Cl-重吸收；(2)导泻、多汗及排放腹水；(3)限制Na+、Cl-摄入量。上述原因均可导致血清Na+及血清Cl-降低，原尿中Na+与Cl-减少，肾小管氢离子(H+)和钾离子(K+)排出增多，以交换Na+和碳酸氢离子(HCO3-)，碳酸氢钠(NaHCO3)的生成与重吸收增加，导致代谢性碱中毒。容量不足性碱中毒发生原因与传统HE发病原因、发病机制中血氨升高时的碱血症(高血氨性碱中毒)完全不同。容量不足及电解质紊乱(低钠血症)诱发的是低渗性脑病，与肝硬化门静脉高压时肝细胞功能衰竭及门-体循环分流所致HE的病理、生理学特点完全不同。两者应予区别对待，否则将低渗性脑病诊断为HE，给予限钠，降血氨及脱水治疗，将危及患者生命。

二、HE与低渗性脑病诊断问题

关于HE的鉴别诊断，指南尽管列举了需与HE鉴别的疾病，包括精神疾病、中毒性脑病、代谢性脑病及颅内病变等，但未将低渗性脑病列入。有研究证实，肝硬化腹水及终末期肝病患者均可并发HE与低渗性脑病。我们在临床观察中发现，肝硬化腹水患者应用利尿剂过程中，19.40%的患者并发低渗性脑病，随血钠浓度降低，HE患者的死亡风险增加[2-4]。

指南强调，血氨升高对HE的诊断有较高的价值，但血氨的升高水平与疾病的严重程度不完全一致，血氨正常亦不能排除HE，部分3级和4级HE患者血氨正常[5]。反之即使患者出现脑病症状、体征，也不一定是HE。肝硬化腹水患者应用利尿剂导致的低钠血症诱发的低渗性脑病及低镁血症时同样可出现神经、精神系统症状和体征，因此应注意HE与低渗性脑病鉴别(见表1)。

表1 HE与低渗(钠)性脑病的鉴别诊断

肝硬化腹水患者低镁血症常见，发生率为55.94%[6]。除镁的摄入不足及吸收不良外，与应用袢类、噻嗪类及渗透性利尿剂有关，这些利尿剂均可使镁排泄增加，而尿镁与尿钠之间存在正相关性。

三、治疗问题

我们在一项回顾性研究中发现，对诊断为HE伴低钠血症的27例患者中继续限钠治疗组(11例)无一例存活；应用高渗氯化钠纠正低钠血症治疗组(16例)中无一例因HE死亡[2]。临床实践中，诊断为HE的患者中部分为低渗性脑病，或两者并存，并随血钠浓度降低，HE及低渗性脑病患者的死亡风险增加[7]。因血清钠是判断预后的独立因素[8-11]，我们建议对低钠血症进行早期干预，或从源头上预防低钠血症的发生。

指南虽强调低血容量性低钠血症(特别是血钠<110 mmol/L)应静脉补充生理盐水[1]。但根据我们的临床经验，补充生理盐水不能解决低血容量性低钠血症，对纠正低钠血症、容量不足性碱中毒及提高血清渗透压作用微乎其微。应用高渗氯化钠溶液治疗与低钠血症相关性脑病时，既能收到理想扩容及缓解患者病情，又能减轻脑水肿及降低颅内压力的效果。我们在对血清钠<130 mmol/L的患者首次静脉输注3%氯化钠注射液300 mL，未发现或加重神经纤维脱髓鞘症状、体征，是相对安全的，但不能急于将血清钠恢复正常水平而过度使用，避免诱发神经纤维脱髓鞘改变。2017年欧洲肝病学会临床实践指南“急性肝衰竭的管理”中强调，急性肝损伤(ALI)并发HE时，应将低钠血症患者的血清钠浓度调整在140～145 mmol/L，颅内压波动时使用甘露醇或高渗盐水[12]，说明纠正低钠血症问题的重要性引起了较广泛重视。

综上，我们对2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》中的一个问题提出了商榷，即肝硬化患者发生脑病，是传统意义所说的由高血氨引起的HE，还是电解质紊乱诱发的低渗性脑病。应重视因利尿剂导致低钠血症而引发的低渗性脑病，因为治疗方法与结果完全不同。