高强度超声聚焦治疗流产术后胎盘残留的研究

吴妍

药物性流产往往需要面临人流不全的困境，患者需要进一步进行人流手术治疗等。反复手术创伤、持续的药物治疗副反应，严重影响患者的生理和心理稳定。高强度超声聚焦（high-intensity focused ultrasound，HIFU）目前已应用于临床治疗子宫肌瘤、胎盘植入等疾病。HIFU技术具有安全、有效、非侵入性、创伤小、无体表疤痕、无辐射、不良反应小、可重复治疗等优点[1-4]。HIFU是将超声波聚焦于靶区组织，在1秒种内使靶组织升温到65℃～100℃之间，导致蛋白变性，发生不可逆的凝固性坏死，还能通过机械效应、空化效应等消融肿物[5]。但目前对于HIFU治疗稽留流产药物性流产术后胎盘残留的研究不多，本研究通过对比分析流产术后胎盘残留两种治疗方案的疗效及副作用，探索HIFU治疗药物性流产术后胎盘残留的方案及临床路径[6-7]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月—2018年12月因稽留流产来医院要求药物性流产终止妊娠并出现胎盘残留的早孕妇女58例，按照治疗方式，分为高强度超声聚焦治疗组（n=28）和对照组（n=30）。研究对象符合以下入选标准：（1）孕前半年内有规律月经（即月经周期为25～35天、经期为3～7天），无月经间期出血；（2）年龄在20～40岁；（3）妊娠前半年内无口服避孕药物史；（4）妇科检查、宫颈涂片检查及乳房检查均正常；（5）B超提示胚胎发育在10～12周，胚胎娩出后B超检查提示胎盘残留；（6）患者均有一定的认知能力，自愿参加本次临床研究，并签订知情同意书。排除标准：（1）清宫手术禁忌证及使用米非司酮、米索前列醇禁忌证；（2）伴有心血管或其他系统疾病；（3）拒绝随访。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。两组患者年龄、月经情况等一般情况比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 研究方法

研究仪器及药物：高强度超声聚焦治疗仪（超声聚焦子宫肌瘤治疗系统PRO2008，深圳市普罗惠仁科技有限公司）；米非司酮（批号：20150112、20170106，浙江仙琚制药股份有限公司，25 mg/片）；米索前列醇（批号：20140108、20160106，北京紫竹药业有限公司，200 mg/片）。

治疗方案：所有入组病例，均接受药物流产治疗，于入院后第1天开始口服米非司酮，每次100 mg，每日2次，连服3日，于第4日开始用米索前列醇600 mg，舌下含服，以促进宫缩，服药后观察阴道流血量及胚胎娩出情况，胚胎娩出后24小时复查B超，观察宫内妊娠物残留情况。所有入组患者，均于胚胎娩出后7天、14天复查超声。

高强度超声聚焦治疗组采用HIFU治疗。治疗探头发射的高强度超声波焦斑大小约1.1×1.1×3.3 mm3，按照以点到线、以线到面的程序完成治疗。患者取平卧位，超声外探头定位、激光灯定位，内置超声探头精确定位后开始治疗。治疗参数：发射频率（1.2±0.18）MHz，声发射功率5000 W/cm2；焦距13 cm内可调；治疗焦域大小可调。发射时间0.01～0.50 s可调，间隔时间0.01～0.50 s可调，发射次数0～50次可调，换能器个数1个，功率60%～100%可调。治疗范围覆盖残留胎盘组织。对照组采用米非司酮继续保守治疗，口服米非司酮，每次100 mg，每日2次，连服7日后复查B超，若仍提示残留则继续口服米非司酮7天再次复查B超，若提示仍未排净，则采用负压吸引治疗。

1.3 观察指标

观察各组患者的月经出血量、持续时间、月经复潮时间、子宫内膜厚度差异。月经出血量采用出血模式的评价：以自身月经量为参考标准，将月经出血情况分为3级，即少于本人平时月经量：Ⅰ级；与本人月经量相似：Ⅱ级；超过本人平时月经量：Ⅲ级[8]。将I级和Ⅲ级定义为出血量异常。子宫内膜厚度采用彩色多普勒超声测量。

1.4 随访

整个研究过程安排3次访视。第1次访视安排在术后第7天，观察术后阴道出血量、阴道流血时间、临床症状、查尿HCG；第2次访视安排在患者术后第14天，B超监测内膜厚度；月经来潮后进行第3次访视，观察月经周期恢复情况、月经量等。

1.5 统计学处理方法

应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计数资料总有效率用（n，%）表示，用χ2检验，计量资料用（±s）表示，两组比较用t检。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后阴道出血量及持续时间比较

高强度超声聚焦治疗组出血量异常病例少于对照组；高强度超声聚焦治疗组阴道出血持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 各组患者一般情况及平素月经情况比较（±s）

表1 各组患者一般情况及平素月经情况比较（±s）

images/BZ_102_177_2587_2267_2714.png高强度超声聚焦 29.17±5.74 156.01±1.11 51.96±2.32 1.22±0.12 0.37±0.09 25.00±3.01 6.00±2.09 5 20 3 1 11.1治疗组（n=28）对照组（n=30） 28.57±6.35 156.05±1.09 53.00±4.09 1.41±0.10 0.33±0.13 25.00±3.00 6.05±2.04 2 25 3 1 15

表2 各组月经出血量及出血时间情况

2.2 治疗后内膜厚度及月经平均复潮时间比较

高强度超声聚焦治疗组子宫内膜厚度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。高强度超声聚焦治疗组平均复潮时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

稽留流产药物性流产后胎盘残留，若选择清宫治疗可能面临重复清宫的风险。多次清宫手术增加了患者子宫内膜损伤、宫内感染、不孕或异位妊娠的风险，同时也给患者带来巨大的心理负担，增加焦虑、抑郁症的发生。米非司酮能导致蜕膜细胞变性、出血、坏死[9]，以米非司酮为主的药物保守治疗，面临药物副反应以及无法排除后可能面临清宫的棘手问题。

本研究发现，与对照组对比，HIFU治疗能降低术后月经出血量，缩短月经流血时间。残留胎盘组织通过HIFU治疗后，经过温度效应，使细胞变形坏死，加速残留胎盘组织从体内排出，从而减少了出血量。HIFU治疗利用超声波对组织的穿透性，通过括热效应、空化效应、机械效应，使胎盘组织蛋白热固化，从而使胎盘组织坏死[7]。陈慧峰等[10]通过测定其组织相容性复合体/CD8-positive细胞量化，发现HIFU能激活特异性T淋巴细胞，从而增加细胞免疫应答，推测免疫效应也是HIFU治疗稽留流产药物性流产后胎盘残留的重要作用机制。

本研究发现HIFU治疗能缩短月经复潮时间，与前人研究相符[10]。月经复潮与子宫内膜修复关系密切，胎盘残留期间，子宫内膜不能剥落完全，导致阴道持续出血时间较长，子宫内膜损伤也是月经复潮的关键因素之一。雍敏等人研究发现HIFU治疗术后无宫腔粘连发生，对月经周期及性生活无明显影响[11]，HIFU治疗因其聚焦效益，治疗区域外热损伤较小，对周围子宫内膜组织损伤较小，缩短了内膜组织创伤修复时间，进而缩短月经复潮时间[12-13]。本研究还提示HIFU治疗后子宫内膜厚度较其他治疗组小，进一步提示HIFU治疗能够促进子宫内膜修复，缩短月经复潮时间。HIFU治疗效果与人工流产相当，但其月经复潮、阴道流血等症状恢复速度较人工流产术快[13]。

HIFU治疗目前已广泛用于子宫肌瘤、胎盘植入、疤痕妊娠以及前列腺癌、胰腺癌、肺癌等恶性肿瘤的辅助治疗，效果显著[14-16]。本研究提示HIFU治疗药物性流产术后胎盘残留能缩短月经恢复时间，减少对子宫内膜的创伤，缩短术后流血时间，是一种安全有效的治疗手段。

表3 术后第14天超声测量子宫内膜厚度及子宫复潮时间比较