TSP在高职临床医学专业妇产科学实践教学中的应用探讨

张 妤，李 娜，丁 婧，张艾丽，姜 潇

(甘肃卫生职业学院,甘肃 兰州 730000)

SP(Standardized Patient,标准化病人)是指经过系统的标准化培训后,能够准确表现患者实际临床问题的人。SP的概念最早在1963年由美国南加州大学神经病学家霍华德·博若斯博士提出并应用于教学,经过长期研究与实践,至20世纪80年代在美国、加拿大、日本等多个国家的医学院校推广使用,并正式纳入执业医师资格考试环节［1］。TSP(Teacher Standardized Patient,教师标准化病人)是由具备丰富的医学、护理知识和临床教学经验的教师担任的SP。

《世界医学教育联合会本科医学教育国际标准》指出:医学院校必须确保医学生接触患者,获得足够的临床知识与技能,从而使其在毕业时能承担适当的临床职责。妇产科学是一门临床操作性很强的学科,很多专科检查及诊疗方法均为侵入性操作,且由于疾病涉及患者隐私,患病部位也多为身体敏感部位,患者往往不愿配合教学。加之我院目前尚未成立自己的教学医院,妇产科学实践教学成为亟待解决的突出问题。鉴于上述情况,本研究拟将TSP引入妇产科学实践教学环节,探讨其可行性,期望提高妇产科学实践教学水平。

1 对象与方法

1.1 对象

选择我院2016级三年制临床医学专业两个班92名学生进行妇产科学实践教学。其中一班46人设为实验组(TSP教学组),二班46人设为对照组(传统教学组),两班年龄、性别、理论课学习成绩具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TSP的选择 选择原则:(1)具有妇产科专业知识,有临床工作经历;(2)有良好的沟通能力和表达能力;(3)有耐心和责任心;(4)工作时间能配合教学及考核。根据上述原则,从我院临床系和护理系挑选出8名女教师,作为妇产科学实践教学的TSP培训对象。

1.2.2 TSP的培训 为保证TSP的稳定性和考核评价的准确性,对选取的TSP进行严格培训。培训分为两方面:(1)理论培训:介绍SP的概念、职责、意义及国内外发展现状,讲授与妇产科学相关的解剖学、生理学和诊断学基础知识。(2)实践教学应用培训:按照临床医学专业医学生实践教学规范,由教学经验丰富的妇产科学教师围绕妇产科常见病与多发病(如女性生殖系统炎症、子宫肌瘤、功血、妊高征、先兆流产等)及正常产科的产前检查编写标准化病例,并为TSP详细讲解与病例相关的病史、症状、体征、体格检查、辅助检查等;指导TSP描述病情的表情、神态、语态、情绪和动作;要求TSP必须依照标准化病例进行操作,不得自行删减、添加、更改症状、病史等病例内容［2］。

1.2.3 TSP的考核 为确保教学质量及学生考核的准确性,对TSP进行严格的考核。要求TSP能多次重复、完整地表演同一病例,能耐心回答学生的提问,能对学生的表现进行客观评价并熟练准确地为其打分。通过专家组考核,最终认证TSP共有5名。

1.2.4 教学实施 要求实验组每位学生至少接受一次TSP训练。TSP按事先演练好的标准化病例演示不同的疾病,在接受学生问诊时根据设计好的考核表将应采集的病史资料与学生的表现进行比较,发现学生的遗漏及在问诊技巧、人文关怀方面的不足;在接受体格检查(部分检查在模型上操作)时,TSP结合自身感受来判断学生检查手法是否正确。问诊、查体结束后,学生需对病例做出初步诊断,设计诊疗计划,并完成病案书写,TSP要根据考核表对学生进行综合评价。最后由TSP和代课教师总结归纳学生存在的问题,指出错误并给予正确的指导。对照组使用同种疾病病例,按传统理实一体教学结合实际临床操作视频进行授课。

1.3 效果评价

学期末,重新编写标准化病例5例,以随机抽签方式对两组学生进行考核,考核内容包括问诊、查体、病案书写和病例分析、医患沟通能力、妇产科理论知识(每项成绩以100分为满分)。此外,向实验组学生发放TSP教学满意度调查问卷,共发放问卷46份,收回有效问卷46份,有效回收率100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0软件建立数据库。考核成绩分析采用两样本均数t检验,P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组5项考核成绩比较

实验组5项考核成绩中有4项显著高于对照组(分别是问诊、查体、病案书写和病例分析、医患沟通能力),其中查体、病案书写和病例分析、医患沟通能力成绩两组具有极显著性差异(P＜0.01)。5项考核中,只有妇产科理论知识考核成绩两组无显著性差异(P＞0.05,见表1)。

表1 两组期末5项考核成绩比较(,分)

表1 两组期末5项考核成绩比较(,分)

问诊查体病案书写和病例分析医患沟通能力妇产科理论知识项目 对照组85.88±1.33 81.84±2.04 86.49±1.10 79.97±5.37 86.27±2.58 t值2.068 3.814 1.771 5.741 3.643 P值0.040 0.000 0.000 0.000 0.082实验组87.58±1.52 87.79±1.77 87.47±3.20 88.58±6.54 88.02±1.71

2.2 实验组学生对TSP教学模式的满意情况

问卷调查内容涉及TSP教学安排的合理性、提高学习积极性的程度、帮助掌握多项临床操作技能、增强自信心、对TSP教学模式的整体满意度。选项设定为非常满意(5分)、满意(4分)、不确定(3分)、不满意(2分)、非常不满意(1分)。 其中,实验组学生对TSP教学模式在提高学习积极性方面的满意度最高,达4.543分(见表2),表明学生普遍对TSP教学模式比较满意和认可。

表2 实验组学生对TSP教学模式的满意情况

3 讨论

3.1 TSP应用于高职临床医学专业妇产科学实践教学的可行性

3.1.1 高职临床医学专业妇产科学实践教学现状 新的医学教育模式要求通过循证实践使用最佳证据来诊治疾病,而医学生获得有效证据的最直接渠道就是临床实践。我国高职临床医学教育以三年制为主,实践教学以“实训—见习—实习”的传统模式为主,传统实践教学对理论教学有很大的依附性,学生接触临床的时间十分有限［3］。此外由于很多高职院校尚无自己的教学医院,使得学生在实习单位流动性较大,不能有效利用实习时间接近患者、接近临床。即使有充足的条件在临床实习,鉴于妇产科患者更加注重隐私保护、不愿接受更多敏感部位的体格检查、孕妇对腹中胎儿和自身具有强烈的保护意识等原因,医学生也不能很好地获得妇产科临床实习经验。在妇产科学实践教学中引入TSP后,可以让学生在TSP身上练习医患沟通技巧、训练各种临床技能(结合模型),避免直接以患者为练习对象。这样既弥补了临床资源的不足,又避免了学生与患者、患者与教学医院之间可能发生的种种矛盾。

3.1.2 TSP在妇产科学实践教学中的作用 从教学效果和考核成绩来看,学生对TSP教学模式总体较满意,尤其是在提高学习积极性方面绝大多数学生比较认可。实验组在问诊、查体、病案书写和病例分析、医患沟通方面的成绩均明显高于对照组,提示TSP教学模式在提升学生临床综合能力方面的作用是值得肯定的。这主要是基于TSP的以下4个优点:(1)妇产科很多疾病起病急、发病快、病程进展迅速、病情危重,很难保证每个医学生将来在临床实习中都能得到相同的实践机会,而TSP可以随时配合教学时间和疾病种类完成教学任务。(2)妇产科病史采集复杂,涉及患者隐私较多,临床患者很难做到不厌其烦地被多次询问,而TSP可重复配合教学,保证了教学的稳定性。(3)妇产科疾病诊治中的很多操作存在医疗风险,如盆腔检查、诊断性刮宫等,无法在真实患者身上进行反复训练,而TSP在结合模型协助学生多次练习操作的同时还规避了不必要的风险。(4)当前教学评估方式已逐渐从终结性评价转变为形成性评价,更注重对学生学习过程的评估,TSP可以对学生的整个实践过程进行记录、评估,还能将结果和建议第一时间反馈给学生,为其提供了不断完善自我的机会,更加符合当今教学改革的要求。

3.2 TSP应用于高职妇产科学实践教学的优势

3.2.1 培养学生的临床思维 临床思维能力是医务人员综合运用理论知识和经验对患者存在的问题进行正确决策的能力,是开展临床诊治工作的前提与基础,也是对即将进行临床实习的学生的一大考验［4］。TSP的应用强化了学生独立思考和主动学习能力,使学生在一次次参与“临床工作”的过程中不断积累经验,是医学生在校学习期间培养临床思维能力的有效途径。

3.2.2 调动学生学习积极性和参与性 TSP的应用使学生真正成为学习的主体,每个学生都可以从“临床医生”的角度与“患者”进行零距离接触并亲自动手操作,从而对学习更加主动、积极。在碰到情况较为复杂的“患者”时,需要用到多个学科的知识,学生还会自觉利用课余时间加强对其他学科知识的学习。在本研究中,多名授课教师明显感觉到实验组学生在课堂学习过程中更加主动,学习兴趣更加浓厚,提出的学科相关问题更多,说明学生的学习由被动接受转变为主动探索。

3.2.3 提高学生医患沟通能力和职业素养 由于医学专业性强,医患双方信息不对称,患者的就医感受主要来自医院的人性化服务,因此医务人员人性化服务水平将直接影响患者的就医满意度。国外一项研究表明,常被投诉的医院或医生并非技术水平不佳,而是医患沟通落实不到位或有效沟通不足［5］。TSP的应用创设了仿真的临床工作环境,促使学生从生理、心理、家庭、社会、文化等多个维度出发综合考虑问题,以“患者”为中心全面设计沟通方法和诊疗方案,为今后的实习与工作打好基础。

3.2.4 激发TSP的工作热情 在本研究中,参与教学的TSP认为该教学模式不但能提高学生学习积极性,还加强了教师的自主学习。有的教师为了扮演好病例中的角色,不但研究相关妇产科学知识,还要加强生理学、病理学、心理学等多学科的学习,这个过程本身就丰富了自身知识储备。此外,在与学生接触过程中,增进了师生间的交流,使教师发现教学中的不足,逐步改进教学方法,形成了良性互动。

3.3 TSP应用于妇产科学实践教学存在的问题及解决方法

(1)TSP的年龄、阅历等会影响其模拟不同年龄段患者的情绪、生理或病理状态。如老年性阴道炎、围绝经期综合征、婴幼儿阴道炎等疾病很难模拟,一定程度上会限制实践教学的开展［6］。此外,妇产科专业的特殊性增加了病例设计的难度,尤其是产科疾病,妊娠期漫长且多变,往往还合并有其他系统疾病,这些因素都增加了产科病例编写的难度,一定程度上降低了TSP模拟的可操作性。

(2)TSP是具备专业知识和技能的教师,在扮演患者过程中会不自觉地为医学生提供更多的专业线索,影响了对学生临床思维的培养。

基于上述原因,建立一支标准化病人队伍、建设标准化病人库势在必行。严格意义上的SP应该是从社会招募的非医学人士,这些非医学人士必须经过专业化培训后才能承担教学、评估的职责。经过多年运作,国外已将SP职业化,SP从业人员有固定的工作时间、合理的薪酬,还要接受定期继续教育,从而保证SP的数量和质量。借鉴以上经验,考虑到我院所处职教园区的便利条件,我们可以从周边高职高专院校招募学生、教师进行SP培训,形成良好的合作机制,建立我院自己的教学用SP库,以保证临床、护理等专业的实践教学。

4 结论与展望

虽然TSP应用于妇产科学实践教学存在一些不足,但依据医学教育改革方向和现代医学生培养目标,TSP应用于实践教学不仅能够提高学生学习积极性、学习热情和临床综合素质,还可以尽早培养在校医学生的临床思维,提升医患沟通能力。总之,TSP应用于妇产科学实践教学中得到了学生和教师的认可,取得了良好教学效果,具有很大的可行性,值得在多个专业进行推广。

国内外大量研究和实践证明,SP应用于临床医学专业学生临床技能训练和考核是医学教育发展的趋势。在我国高等医学教育领域,SP的应用仍处于初级阶段,发展十分缓慢。在未来的研究中,我们应注重SP教学模式的推广应用,加强医学院校之间、临床与护理专业之间的合作,建立SP库,分享SP资源和培训经验等,顺应医学教育改革趋势。