保留前列腺尖部尿道黏膜的经尿道前列腺电切术改善良性前列腺增生术后尿失禁的临床研究

杨海 唐贤富 徐小涵 凌强 袁文强 应巧

1四川大学华西广安医院泌尿外科638000四川广安

BPH临床上多表现为尿频、排尿困难、尿潴留等症状，可对患者生活质量造成较大影响[1]。尤其针对反复的肉眼可见血尿、急性尿潴留及合并泌尿系并发症患者[2]，通过泌尿外科手术解除下尿路梗阻状态收益较大。目前临床多以TURP为BPH的标准治疗策略，在我国临床应用数十年，现已发展出汽化电切、等离子体电切、钬激光切除等衍生术式[3-5]，其治疗效果与安全性获得了广泛认同。尽管如此，上述术式治疗后并发尿失禁风险仍较高，有待进一步优化。国外研究发现在TURP术中保留部分尿道黏膜，对术后性功能、排尿功能恢复有一定促进作用[6]，且与保留黏膜所处部位关系密切。基于此，本研究旨在探索保留前列腺尖部尿道黏膜的TURP治疗BPH的临床应用价值，现将取得结果作如下论述。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾整理我院2016年1月－2018年1月接受BPH手术治疗患者的临床资料，共92例。其中行常规TURP者纳入对照组（40例），在TURP术中保留前列腺尖部尿道黏膜者纳入观察组（52例）。观察组年龄为54～87岁，平均（71.6±9.5）岁；B超下前列腺质量为（54.1±11.7）g；病程为2～9年，平均（5.3±1.2）年；合并冠心病27例，糖尿病13例，慢性支气管炎7例。对照组年龄为52～84岁，平均（70.3±8.1）岁；B超下前列腺质量为（55.6±10.9）g；病程为1～9年，平均（5.0±1.3）年；合并冠心病22例，糖尿病10例，慢性支气管炎5例。组间各基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），手术相关资料可比。研究已报请伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术前查体项目均符合BPH相关诊断标准[7]；②年龄≤90岁；③具备 TURP治疗指征；④术后随访时间≥6个月。

排除标准：①诊断为前列腺癌、泌尿系感染或神经源性膀胱疾病；②判定为膀胱结石、膀胱肿瘤、膀胱颈口硬化、膀胱挛缩等疾病引发尿道功能异常；③有泌尿外科手术史；④严重心、肺、肝、肾功能或凝血功能异常；⑤改变治疗方案或随访失联。

1.3 手术方法

对照组予以腰硬联合麻醉后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，石蜡油充分润滑尿道，接生理盐水持续冲洗，直视下从尿道进电切镜逐步上行，设置电切功率200 W，电凝功率100 W，从尿道置入电切镜进入膀胱，抬高膀胱颈，观察前列腺大小、增生部位状态，判断是否存在憩室、结石、小梁增生等情况；寻找精阜作为解剖标志，稍抬高膀胱颈，从膀胱颈6点钟方向向精阜近端对腺体中叶进行电切，切除过程中注意及时电凝止血，以确保术野清晰，切除深度达到外科包膜，使用镜头将切除组织推向膀胱，以便尿道中形成较宽的操作通道；从膀胱颈5点钟方向至3点钟方向，向精阜近端相同位置顺时针切除腺体左叶增生组织，从膀胱颈7点钟方向至9点钟方向，向精阜近端相同位置逆时针切除腺体右叶增生组织，深度均到达到外科包膜，并使用镜头将切除组织推向膀胱，边切除边止血，注意保持膀胱充盈，避免电切灼伤膀胱颈口；切除完毕后，重新修整出血创面，使创面尽可能光滑，检查无活动性出血后退镜，确认排尿通畅且尿线较粗，留置三腔导尿管并以注水气囊采取持续生理盐水冲洗膀胱。将吸出膀胱内组织碎片送病理检测。观察组与上述操作类似，但在膀胱颈6点钟方向切开精阜时，改为在其上缘向前向下45°作锐性分离至外科包膜，切除中叶后，在膀胱颈5点钟和7点钟方向切开尿道黏膜；切除前列腺左右叶前，在距膀胱颈1 cm处及精阜近端1 cm处离断尿道黏膜，并沿外科包膜向中叶逆向剥离腺体；随后旋转电切镜，从前列腺尖部向两侧剥离至距离膀胱外括约肌内侧1 cm处离断尿道黏膜，进而保留膀胱颈11～1点钟方向尿道黏膜。以上操作均由同一位医师主要完成（具体过程参见视频，http://www.cjmiu.com）。

1.4 观察指标

回顾腺体切除质量、手术时间术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及术后住院时间作为围术期基本指标。于术前及术后3、7 d时，收集患者4～5 mL尿液，冷却后离心并提取上层清液2 mL，保存于－80℃冰箱保存待测，分别采用肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）对应试剂盒，经由酶联免疫吸附试验（ELISA）测定其在尿液中的浓度。于术前及术后6个月时，采用尿动力学监测仪，测定最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、剩余尿量（RUV）及达到Qmax时的逼尿肌压（PdetQmax），并计算膀胱收缩 指 数（BCI）=PdetQmax/cmH2O+5×Qmax/mL·s-1以表征逼尿肌功能；参照国际前列腺症状评分（IPSS）评估BPH症状严重程度[8]，分别从尿不尽感、排尿间隔、间断性排尿、尿急、尿线变细、用力排尿、夜间排尿7个方面出现频率，每个方面以0～5分表示“无症状”～“几乎每次”，最高分35分，分数越高则提示为症状越严重；根据良性前列腺增生患者生活质量量表（BPHQLS）评估患者生活质量[9]，分别从疾病、生理、社会、心理、满意度 5个维度作出评估，合计32个条目，单个条目根据对生活影响程度计为1～5分，最高分160分，分数越高则提示为生活质量越好。

1.5 统计学方法

所得数据录入统计学软件SPSS 20.0进行处理，计数资料以百分率（%）表示，组间比较根据理论频数所处范围选取Pearson卡方检验、连续性校正卡方检验或Fisher精确概率检验；计量资料先实施方差齐性与正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以±s表示，组间同期比较实施独立样本t检验，组内不同时间比较实施配对样本t检验；均予以双侧检验，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期基本指标比较

两组患者腺体切除质量及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），而术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、术后住院时间均明显较对照组更少（P＜0.05），见表1。

2.2 两组尿液细胞因子水平比较

术后3、7 d时，两组尿液TNF-α均明显低于术前水平，且观察组明显低于同期对照组（P＜0.05），两组尿液TGF-β1均明显高于术前水平，且观察组明显高于同期对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组尿动力学参数比较

术后6个月时，两组Qmax、Qave均明显高于术前水平，RUV水平均明显低于术前水平（P＜0.05），但组间同期比较均差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 两组逼尿肌功能、症状严重程度及生活质量比较

术后6个月时，观察组膀胱收缩指数（BCI）水平较术前无显著变化（P＞0.05），但明显高于同期对照组（P＜0.05）；两组IPSS评分均明显低于术前水平，且观察组明显低于同期对照组（P＜0.05）；两组BPHQLS评分均明显高于术前水平，且观察组明显高于同期对照组（P＜0.05），见表4。

表1 两组围术期基本指标比较

表2 两组手术前后尿液TNF-α、TGF-β1水平比较

表3 两组手术前后Qmax、Qave、RUV水平比较

2.5 两组并发症发生情况比较

术后6个月内，两组反复血尿、尿路感染、膀胱损伤及逆行射精发生率比较均差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组压力性尿失禁、急迫性尿失禁发生率则均明显低于对照组（P＜0.05），见表5。

表4 两组手术前后BCI水平及IPSS、BPHQLS评分结果比较

表5 两组术后并发症发生率比较 %（n）

3 讨论

尿失禁是TURP术后常见的、也是非常棘手的并发症之一，目前仍无完全有效的治疗措施，仅能通过术前、术中操作合理化加以预防。高龄、前列腺腺窝感染、膀胱顺应性差、括约肌电灼伤及过度牵引导尿管等均是导致TURP术后并发尿失禁的高危因素[10]，临床需对此类患者引起足够重视。

近年来，在TURP术式改良的探索中，保留尿道黏膜研究多以膀胱颈、精阜前与前列腺尖部为主要优化部位。由于膀胱颈内括约肌是形成前列腺尿道压力腔后部屏障的主要功能性结构，可避免射精过程中尿液流入后尿道，而精阜两侧组织则可在精液进入尿道腔受阻于尿道外括约肌同时，与腹侧尿道壁接触形成后屏障以避免逆行射精[11]，故保留上述组织的尿道黏膜，避免手术过度损伤，对维持TURP术后生活质量有利。据相关文献报道，男性尿道外括约肌受到来自盆神经与髂腹下神经的自主神经及阴部内神经的体神经支配[12]，其结构自精阜起始，远端可达球部尿道之前，既可独立行使控尿功能，也可与膀胱内压共同协调排尿功能。本研究中，观察组术后逼尿肌功能明显优于对照组，而术后尿失禁发生率则明显低于对照组，究其原因，前列腺尖部尿道黏膜保留措施能借助黏膜对尿道外括约肌的衬垫作用，尽量减少电切对肌群与神经纤维损伤，继而维持术后尿道关闭压。有关专家提出，保留尿道黏膜能加快创伤部位上皮细胞生长，可于术后1周内基本覆盖手术创面[13]，且保留黏膜部位解剖结构特殊，能与新生上皮细胞紧密贴合，形成活瓣概率较低，对患者预后BPH复发有一定阻碍作用。本研究还发现，两组腺体切除质量及手术时间差异不大，但观察组术中出血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间、术后住院时间均明显少于对照组，这表明TURP术中保留尿道尖部尿道黏膜操作并未增加手术难度，也对切除腺体量产生影响较小，但能较术式改良前显著提高止血效率，并加快术后尿道自修复进程，有助于尽早拔除导尿管并出院。有关研究取得与此相似的结论，认为在术式优化同时，还应重视手术前后积极应对尿路感染，保障尿道上皮细胞修复环境，并通过开展盆底肌肉功能训练[14]，加强患者自主控尿能力，针对高龄患者需细化治疗措施，避免与基础疾病治疗产生矛盾，从而可获得良好治疗体验。

TURP术后前列腺创面修复主要分为炎症期、增殖期与成熟期3个阶段[15]，其中炎症期与增殖期在时间上有较多重叠，总体趋势表现为，随着细胞增殖活跃度增加，炎症反应逐渐减轻，对临床确认术后膀胱冲洗时间有一定指导意义。据相关文献报道，TURP术后3 d内创面可见无上皮细胞覆盖的凝固性坏死区域，参与组织微血管增生并伴随有大量淋巴细胞、中性粒细胞与浆细胞浸润[16]，炎性渗液分泌量较大，创面愈合相对缓慢。本研究结果显示，两组术后短期内尿液TNF-α均表现出显著降低趋势，而TGF-β1表现出显著升高趋势，且观察组变化幅度更为显著，提示保留前列腺尖部尿道黏膜有助于通过减少局部损伤，抑制早期炎症反应，减少促炎细胞因子表达，并强化上皮细胞增殖活性，上调生长因子合成效率，进而可促进术后创面愈合；研究结合其他指标结果初步认为，在尿液不断冲洗下，切除创面愈合效率可受到一定负面影响，如能从手术操作方面根本上消除创面过大的不良因素，可有助于维持尿道结构、功能恢复，对尿失禁的预防有积极意义。

手术治疗BPH主要从解剖学角度出发，找到增生腺体与外科包膜之间的可切除层面，充分解除下尿路阻塞状态，以期改善患者尿动力学状态，进而优化其生命质量。有学者在研究中指出，TURP术者需重视操作熟练度，电切时需完全控制创面渗血保持术野清晰，准确识别精阜位置，并妥善固定电切镜外鞘，多用顺行电切，少用逆行电切，切忌大块电切[17]，可在保障疗效同时，提高术式安全性。然而改良术式中保留部分尿道黏膜，无可避免将减少切除腺体体积，因此该操作是否影响TURP治疗效果仍有待考量。本研究中，两组术后尿动力学参数均获得明显改善，且改善程度较为接近，但观察组症状评分及生活质量改善效果更佳，提示保留前列腺尖部尿道黏膜TURP可取得与经典术式相似的治疗效果，且由于术后尿道生理结构与功能恢复更快，不仅能获得更理想的症状缓解效果，同时还降低尿失禁发生风险，可确保术后患者适应生活能力增强，对生活质量提高有利。王旭刚等[18]认为，大体积前列腺周围组织受压变形，解剖位置辨识难度较大，剥离过程中更容易造成牵拉损伤，而预保留尿道黏膜可视为人为制作解剖标志定位，减少锐性分离与牵拉误伤，且更易于初学者掌握。

综上所述，保留前列腺尖部尿道黏膜TURP治疗BPH效果较为理想，且能通过保护尿道外括约肌结构和功能，减少术后尿失禁发生风险，加快尿道上皮修复过程，有利于改善患者预后。