经腹膜外途径腹腔镜下根治性前列腺切除术治疗局限性前列腺癌（附27例报告）

王超 郑美霞△ 贾国 路建磊 郭洪波 朱新胜 胡平 乌热依木·托合孙 蓟亚妮

1山东省济宁市第一人民医院泌尿外科272011山东济宁

2山东省济宁市第二人民医院麻醉科

3喀什地区第二人民医院泌尿外科

4英吉沙县人民医院泌尿外科

△共同第一作者

腹腔镜技术和机器人辅助腹腔镜技术的快速发展，在肿瘤控制和术后功能保留方面取得了极大地突破，手术适应证逐渐被拓宽[1]，目前应用腹腔镜技术或机器人辅助腹腔镜技术治疗局限性前列腺癌已获得医生和患者的广泛认可，我们自2013年7月以来共行27例经腹膜外途径腹腔镜下根治性前列腺切除术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组27例（均由同一术者完成，其中22例来源于济宁市第一人民医院；5例来源于喀什地区第二人民医院），25例为术前经直肠穿刺活检确诊为前列腺腺癌，2例为经尿道前列腺电切术后病理发现。患者年龄52～73岁，中位年龄61岁。BMI为 20.1～26.1 kg/m2，中位 BMI为 22.3 kg/m2；术前经直肠B超测量前列腺体积32.3～94.6 cm3，中位体积为44.8 cm3；术前PSA为5.6～28.7 μg/L，中位数为11.6 μg/L。术前Gleason评分5分3例，6分13例，7分8例，8分3例；术前盆腔CT及MRI检查均未见明显肿大的淋巴结和精囊侵犯；核素骨扫描检查未见明显骨转移，肿瘤临床分期T1b2例，T1C9例，T2a8例，T2b6例，T2C2例。入组标准：①穿刺活检或前列腺电切标本经病理确诊为前列腺癌；②TNM分期为T1N0M0～T2N0M0；③影像学检查未发现盆腔淋巴结及远处转移，无临近器官侵犯；④同意进入本临床研究并签署知情同意书。排除标准：依从性差，不能遵从医嘱完成随访者。

1.2 手术方法

患者全麻后取15～20°头低足高位，放置肩托，臀部垫软垫，下肢分开约30°。在脐环下缘纵行切开一长约3 cm切口，横行切开腹直肌前鞘约1.5 cm，牵开腹直肌，在腹直肌后方用示指左右钝性扩大分离，置入自制气囊注气约800 mL建立腹膜外间隙。在示指引导下于脐下方2 cm、腹直肌外侧缘左右两侧分别穿刺5 mm及12 mm套管，脐下方切口放置10 mm套管并接气腹机，压力设定为 1.596 kPa（12 mmHg），置入 30°腹腔镜，直视下进一步分离扩大腹膜外间隙，在右侧髂前上棘内上方2 cm处穿刺5 mm套管，作为助手操作孔（图1）。超声刀分离进入Retzius间隙，清除前列腺表面的脂肪组织，保留或不全切断耻骨前列腺韧带，切开盆筋膜，1-0 QuillTM缝扎背深静脉复合体（dorsal vein complex，DVC）。牵拉导尿管球囊，确定膀胱颈与前列腺交界位置后沿前列腺基底部剥离膀胱颈，显露尿道后予以切断。切开膀胱颈后唇，游离出精囊和输精管，紧贴前列腺后壁向远端游离至前列腺尖部，采用Hem-olok夹结扎并切断两侧前列腺侧韧带和血管蒂，对其中10例年轻、低中危有性功能要求的患者尽可能用冷剪刀处理以保留性神经。游离前列腺尖部，离断尿道，采用2-0的5/8弧Monocryl可吸收线或1/2弧3-0 QuillTM倒刺线单针连续吻合尿道和膀胱颈，后壁吻合完成后置入F20三腔尿管。清扫双侧闭孔淋巴结并分别装袋，将标本置入手套自制的标本袋内，在脐部切口处取出，放置盆腔引流管，缝合关闭各切口。

2 结果

所有手术均获成功，无一例中转开放。中位手术时间 135（75～215）min；中位失血量 145（55～450）mL，术中术后均未输血。术中发生直肠损伤1例，在腔镜下予以及时发现并缝合修补，术后恢复良好；中位住院时间 10（7～15）d；术后病理检查未见淋巴结转移，切缘阳性2例。术后5例出现漏尿，均在3～10 d后消失；术后2～3周拔除尿管，3例拔除尿管后即能满意控尿；3个月后11例恢复控尿，其余13例活动时出现轻中度压力性尿失禁，均在6～12个月恢复控尿；保留性神经的10例患者中有6例术后恢复勃起功能。术后平均随访18（1～48）个月，均生存，无尿道狭窄，3例出现生化复发。切缘阳性及生化复发者分别给予内分泌治疗、放射治疗或内分泌+放射治疗。

图1 套管位置放置示意图

控尿及勃起功能评估：所有患者通过控尿症状问卷及男性性健康问卷评价控尿[2-3]及勃起功能[4]。控尿评估：日尿垫用量0～l块/d为尿控基本正常，2～3块/d为轻中度尿失禁，＞3块/d为重度尿失禁；勃起功能恢复标准为在使用或不使用5-型磷酸二酯酶抑制剂的情况下，可以完成性行为。

3 讨论

局限性前列腺癌的外科治疗在泌尿外科学术界一直是研究热点，迄今为止达成共识的是根治性前列腺切除术可使广大患者受益并延长寿命[5]。自 Walsh[6]提出解剖性前列腺根治性切除术以来，随着泌尿外科医生对盆腔及前列腺解剖的认识水平不断深入，其手术操作技术不断演进，已由传统的开放手术发展至今日的腹腔镜手术，尤其是da Vinci si机器人手术系统的引入，显示机器人辅助腹腔镜手术在保留尿控、勃起功能方面具有明显的优势，手术适应证亦大大拓宽[1，7]，可以说前列腺癌手术治疗迎来了微创治疗的新时代[8]。任何一种手术方法都有其局限性，前列腺癌根治术也不例外，在临床实践中一方面要考虑医院的设备条件，另一方面还要考虑患者的经济承受能力[9-10]。目前在经济发达国家和地区，机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术几乎已完全替代开放手术。与西方发达国家相比，我国经济发展不均衡，目前da Vinci si机器人系统仅限于国家中心城市，多数地市级医院目前还不具备购买实力，在很长一段时间内，普通腹腔镜手术应该还占据相当重要的地位。

在泌尿外科腹腔镜所有重建性手术术式中，腹腔镜根治性前列腺切除术是技术难度较大、手术风险较高的一种，主要技术难点为：术中应尽可能降低阳性切缘率，确保肿瘤治疗效果；术中须保护尿道括约肌复合体、保留足够功能学长度的尿道及膀胱颈部，以利于术后良好的尿控；对于年轻、低中危、有性功能要求的患者术中应尽可能保留性神经，提高术后生活质量；应尽可能减少术中出血，缩短手术时间，降低并发症；术中须避免直肠损伤；膀胱尿道吻合口须严密缝合，以防术后漏尿等。

我们在行腹腔镜根治性前列腺切除术时，针对上述难点，结合临床经验，总结出几点体会，现分述如下。

3.1 清理前列腺表面脂肪层

术中首先清理前列腺表面覆盖的脂肪层（从尖部直至膀胱颈部），只有把这层脂肪清除，才能清晰的显露前列腺及其周围的解剖结构，如：前列腺筋膜、盆内筋膜、耻骨前列腺韧带等。

3.2 处理耻骨前列腺韧带

在处理耻骨前列腺韧带时主张予以保留或不全切断，有利于术后早期尿控[11-12]。

3.3 应用冷剪刀切开盆内筋膜

由于前列腺表面的筋膜内富含血管，在切开盆内筋膜时，建议应用冷剪刀（可更好的保留性神经）或超声刀靠近盆壁切开。

3.4 使用双极电凝和超声刀分离腺体

术者使用双极电凝和超声刀双手配合钝性分离腺体，暴露尖部两侧“隐窝”（由尿道、肛提肌和前列腺尖部形成的凹陷），手术时术者左手持双极电凝钳，右手（优势手）持超声刀，遇血管出血或富含血管的组织，配合双极电凝可大大减少出血；同时由于超声刀的“空泡”效应，更便于分离；分离前列腺两侧壁时，应用超声刀钝锐性将前列腺与盆壁肌层分离，直至前列腺、直肠与盆壁肌层在同一平面上，尖部周围血供丰富要小心分离，尤其要警惕副阴部动脉存在，在尖部两侧暴露出“隐窝”[12]，便于缝扎 DVC。

3.5 缝扎DVC

缝扎DVC时，注意进出针角度。从尖部一侧的“隐窝”进针，应用1-0 QuillTM（36 mm针）倒刺线或1-0 Vicryl可吸收线缝扎2～3道，缝扎前可预先比较缝针长度与DVC宽度，从而确定持针器夹持缝针尾端位置，持针器夹持缝针时我们习惯二者大于110°的角度，缝针的弧形平面与前列腺平面近乎平行贯穿DVC出针（图2A），这样可大大降低缝合难度。而早期我们常习惯选用1-0 Vicryl可吸收线，由尖部右侧向左侧与尿道垂直呈“(”形缝扎[13]，但是对于肥胖、前列腺体积大的患者在狭小的隐窝间隙内采用此种缝扎常常非常困难，易导致出血，难以达到理想的缝合，甚至缝扎失败。

3.6 处理前列腺两端

在处理前列腺上下两端时，术者在脑海中应始终牢记前列腺是一类似“苹果”形的立体结构[14]，中央贯穿尿道，上下两端与尿道呈弧形连接。尽可能解剖出两端尿道呈“管状化”，尤其是尖部，足够长的尿道一方面便于吻合，另一方面有利于术后尿控（当然需警惕切缘阳性情况）：①在分离膀胱颈与前列腺连接处时，利用牵拉气囊尿管协助判断二者的分界，首先在12点处尽量靠近前列腺基底部（需避免误切入前列腺组织内或切破膀胱），由中央向两侧略加分离切开，利用超声刀头上下缓慢做刮擦动作可逐渐暴露出尿道（图2B）；遇中叶突出者，则在切开膀胱颈部前壁后，提起后壁，沿后壁将中叶剥除；②在解剖尖部尿道时，距缝扎的DVC约0.5 cm处以超声刀在12点处切开前列腺前纤维基质，向远端做“V”字形钝锐性分离，同法利用超声刀头缓慢刮擦并小束切断，可逐渐游离出尿道（图2C），由于尖部尿道紧贴直肠，切断尿道前壁后，应将游离完全的前列腺向一侧翻转，切断尿道直肠肌，利用剪刀锐性剪断尿道后壁，以防损伤直肠。

3.7 分离显露输精管和精囊

在寻找输精管与精囊时，可待切开膀胱颈后壁后，向两侧继续切开，然后以吸引器头端与超声刀配合，钝锐性分离切断深层的肌层及筋膜组织[15-16]，即可显露深部的输精管与精囊组织。

3.8 分离前列腺底部与直肠壁

在分离前列腺底部与直肠壁之间的平面时，术前应结合MR及直肠指诊，判断直肠壁的活动度，了解二者之间有无黏连固定；如遇黏连较重，分离困难时，建议先处理容易分离的一侧，将该侧掀起后，再分离对侧。

3.9 膀胱尿道吻合

前列腺切除后如果膀胱颈口宽大，建议做“网球拍”成形，以延长膀胱颈口与输尿管口的距离，从而避免膀胱尿道吻合时误缝输尿管口。

在进行膀胱尿道吻合时，我们习惯应用2-0的 5/8弧 Monocryl可吸收线[17]或 1/2弧 3-0 QuillTM倒刺线单针连续吻合，借助尿管或尿道探子的引导，根据吻合口位置采用正针或反针缝合：4点至7点间缝合3～4针，缝合尿道断端时持针器正向夹针，由内而外借助手腕转动呈“）”形出针（图3A、B）；缝合两侧壁及前壁时，以12点为中心聚拢缝合，即①左侧壁8～12点之间反针缝合（图3C、D）；②右侧壁1～4点之间正针缝合（图3E、F），整个吻合过程共缝合7～9针；③如遇尿道残端过短，难于显露时，则由助手协助由外向内顶会阴部，可较好协助显露尿道残端便于吻合；④应用免打结倒刺线可有助于缩短吻合时间，增加缝合的严密程度，降低术后漏尿发生率[18]。

图2 膀胱颈和前列腺尖部处理

膀胱尿道吻合时如张力过大，可预先将尿道周围组织与膀胱后壁周围组织缝合2～3针进行减张；同时在吻合完毕后，我们习惯将膀胱颈前壁与原DVC残端缝合2～3针，以加强吻合的严密程度，可有效改善控尿并减少术后漏尿的概率[12]。

3.10 四孔法操作

关于术中操作孔数量，我们习惯四孔法，术者（右侧为优势手者）位于患者左侧，利用脐部两侧操作孔操作，需要强调的是第四孔是助手操作孔，位置应远离术者优势手操作孔，我们习惯放置在右侧髂前上棘内上方约2 cm处（图1），否则距离太近，将会与术者操作钳互相干扰。

3.11 防止直肠损伤

术前必须进行充分的肠道准备，直肠损伤常常发生在游离尖部时，尤其存在黏连的情况下，术中应紧贴前列腺后壁分离，将腺体向对侧旋转进行分离。一旦怀疑存在直肠损伤，切勿心存侥幸，可经吸引器向前列腺窝注入生理盐水，然后经肛门置入气囊尿管并给予注气，观察前列腺窝有无气泡或由助手行直肠指诊，托起直肠壁观察：是否可见指套或观察指套有无血迹；一旦发现损伤，术中及时修补并扩肛：将直肠壁分2～3层错层缝合，术后给予广谱抗生素，待肛门排气后先给予清流质，继而缓慢增加低渣饮食2～3周。

3.12 警惕Hem-o-lok夹移位

膀胱尿道吻合口附近如应用Hem-o-lok夹处理神经血管束或夹闭缝线尾端，应警惕Hem-olok夹移位的问题，国外已有多篇文献报道[19-22]。

综上所述，经腹膜外途径腹腔镜下根治性前列腺切除术创伤小，恢复快，是一种安全、有效的微创手术方法，初学者通过反复观摩名家的腹腔镜手术操作，充分熟悉盆底及前列腺周围解剖，熟记手术过程，尤其是关键技术要点，可大大缩短学习曲线，提高手术技能及操作技巧，可顺利施行这一手术，获得满意的肿瘤控制和术后功能保留。

图3 膀胱尿道吻合