腹腔镜根治性前列腺切除术后影响早期尿控恢复的相关因素分析

林晨 刘湘鄂 乔亮 严松柏 吴霞

1荆州市第三人民医院泌尿外科434000湖北荆州

2武汉大学中南医院泌尿外科

3延安大学附属医院泌尿外科

腹腔镜根治性前列腺切除术（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）是治疗局限性前列腺癌的有效方法，能使患者获得良好的肿瘤学预后结果[1]。而尿失禁是LRP手术的最常见的并发症，可严重影响患者的生活质量。如何减少LRP术后早期尿失禁的发生，促进尿控恢复仍然是一个临床难题。尽管近年来随着微创器械水平的发展和手术技术的提升，仍有超过80%的患者在接受LRP术后，拔出导尿管即发生尿失禁，不少患者甚至需要经历2年的时间才能恢复[2]。目前LRP术后1个月内恢复尿控的患者约为30%，但对于影响腹腔镜根治性前列腺切除术后早期尿控恢复的相关因素仍未完全明确[3]。一些研究显示尿控早期恢复的预测因素包括盆底肌功能，使用神经保护技术和膜性尿道长度丢失率[4]，尿道膜的长度和膀胱尿道交界处的水平。膀胱颈水平是下尿路解剖的指标，但目前对于尿道动力学和膀胱颈水平与LRP术后早期尿控恢复的关系仍不明确[5]。本研究通过分析LRP术后早期尿控恢复的相关指标，包括尿道动力学和膀胱颈水平，探讨腹腔镜根治性前列腺切除术后影响早期尿控恢复的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选择2016年2月－2018年6月于荆州市第三人民医院和武汉大学中南医院行腹腔镜根治性前列腺切除术的患者共300例纳入研究。纳入标准：①术前明确诊断为前列腺癌[6]；②术前影像学检查未发现肿瘤转移；③研究对象均知情同意并获伦理委员会批准。排除标准：①接受开腹手术或术中中转开腹手术的患者；②临床资料不完整的患者。术后1个月内尿控恢复的患者共108例（恢复组），未恢复的患者共192例（未恢复组）。

1.2 临床资料收集

①记录所有的年龄、BMI、手术时间、术中失血量、手术切缘阳性率、神经保留、病理分期、Gleason评分。②记录患者术前和术后1个月、6个月的尿动力学参数，包括Qmax、Qmax时的逼尿肌压力、膀胱顺应性、排尿量、最大膀胱测量容量（cystometry bladder capacity，CBC）、PVR和功能性尿道长度（functional profile length，FPL），记录两组患者是否保留神经血管束、以及是否后方筋膜重建。③在LRP后1周左右通过逆行膀胱造影评估膀胱颈水平。在患者处于站立位置时将100～150 mL造影剂注入膀胱后，通过X线检查测量膀胱颈与耻骨联合上缘之间的距离获得膀胱颈水平，并按以下标准进行评级：膀胱颈位于耻骨联合或其上方标记为0级，膀胱颈与耻骨联合下方距离小于2 cm标记为1级，膀胱颈在耻骨联合下超过2 cm标记为2级[7]。

1.3 早期尿控恢复的评估

所有患者在术后1个月和6个月进行常规随访。患者术后1个月的尿控状态，可通过Lepor等的每日尿片使用量评价：每日使用0～1张尿垫为尿控基本恢复正常，每日使用2～3张为轻度尿失禁，使用超过3张以上为重度尿失禁[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以±s，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，比较使用卡方检验，当理论数T＜1或n＜40，采用Fisher确切检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床及手术资料比较

术后1个月恢复尿控的患者共108例，占36%，未恢复的患者共192例，占64%。其中恢复组和未恢复组患者的平均年龄、BMI、手术时间、术中失血量对比均差异无统计学意义（P＞0.05），且恢复组和未恢复组患者的手术切缘阳性率、神经保留率、病理分期（≥T3或N1）和Gleason≥7分的比例对比，均差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

2.2 两组患者术后1个月的尿动力学和膀胱颈水平比较

两组患者术前的尿动力学指标对比，包括Qmax、膀胱顺应性、Qmax时的逼尿肌压力、排尿量、CBC、PVR、FPL和膀胱颈水平（≥1级）对比，均差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组的Qmax、膀胱顺应性、Qmax时的逼尿肌压力，排尿量，PVR、FPL和膀胱颈水平（≥1级）比例均显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后两组的Qmax、膀胱顺应性、Qmax时的逼尿肌压力、排尿量、PVR对比均差异无统计学意义（P＞0.05），但术后恢复组的FPL长度显著高于未恢复组（P＜0.05），且膀胱颈水平≥1级的患者比例显著高于未恢复组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.3 影响早期尿控恢复情况的Logistic回归分析

以术后1个月尿控情况是否恢复为因变量，以单因素分析差异显著的因素为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，保留神经血管束率、后方筋膜重建率、FPL长度和膀胱颈水平（≥1级）是影响患者术后1个月内尿控的重要因素（P＜0.05）。详见表3。

3 讨论

研究表明，超过70%的患者在进行根治性前列腺切除术后出现尿失禁[9]。虽然尿失禁是常见的临时症状，但由于不同患者尿控功能的恢复时间差异较大，目前对于患者能否在早期恢复尿控功能缺乏有效的临床预测信息[10]。因此，在临床中明确影响患者LRP术后早期恢复尿控的相关因素，将有助于临床医生评估患者的术后尿控功能的恢复情况。李恭会等[11]的研究结果显示，37.0%的患者行LRP后在术后1个月恢复控尿。

表1 两组患者的临床及手术资料对比

表2 两组患者术前和术后1个月的尿动力学和膀胱颈水平比较

表3 早期尿控恢复情况的Logistic回归分析

既往也有研究探讨了根治性前列腺切除术后早期尿失禁恢复的预测因素，研究表明改良手术技术可缩短尿失禁的恢复时间[12-13]。蔡海等[14]的研究结果显示保留膀胱颈部、保留神经血管束、后方筋膜重建、保存最长尿道能够提高腹腔镜根治性前列腺切除术后早期尿控水平，本研究结果与之相似。进行根治性前列腺手术应该尽量保留最长尿道，从而获得更长的残余尿道，在腔镜下膀胱尿道吻合难度下降，同时缩短手术时间及减少对膀胱颈部重建时损害，这将有助于术后尿控功能的恢复。另外男性尿控的解剖学和生理学尚未完全阐明。在男性中，尿失禁被认为是由五种主要结构控制，包括膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、提肛肌、以及盆腔与尿道周围的横纹肌[15]。这些结构综合的控制作用是形成尿控功能的关键，因此，在术中进行充分的肿瘤切除下，加强保护以上的结构对促进患者LRP术后早期的尿控康复至关重要。

LRP后患者需通过膀胱造影评估膀胱颈水平以检测吻合口是否漏尿，而且它是一个可量化的参数，易于测量。因此，术后通过膀胱逆行造影评估的膀胱颈水平是一个预测LRP术后早期尿控恢复情况的重要方法。而FPL是早期尿控复苏的重要预测因素，特别是FPL较长的患者术后1个月的手术早期尿控恢复率明显增高。有研究显示，LRP手术后患者其FPL水平与膀胱颈水平的高度显著正相关[16]。因此，LRP术后通过评估FPL和膀胱颈水平，将有助于评估患者早期尿控恢复的情况。FPL段尿道可有效增加尿道静息压力，提高尿道张力长度的平均值约为4 cm，而前列腺根治手术平均FPL为1.6～3.1 cm[16]，尽量保留足够的FPL有利于其尿控功能的恢复，因此，对于LRP手术的患者，在术中应该加强对FPL的保护，提高尿控功能的恢复。

本研究结果显示，恢复组的患者的FPL显著长于未恢复的患者，且恢复组的术后1个月保留神经血管束率、后方筋膜重建率均显著高于未恢复组，同时膀胱颈水平与耻骨联合上方的距离评估为1～2级的比例也显著高于未恢复的患者，说明FPL、术后膀胱颈水平与LRP术后早期尿控恢复情况有关。Logistic回归分析进一步证实，保留神经血管束率、后方筋膜重建率、FPL长度和膀胱颈水平（≥1级）是影响LRP术后患者1个月内尿控的重要因素。

综上所述，患者的FPL、术后膀胱颈水平、神经血管束保留和后方筋膜重建是影响LRP术后早期尿控恢复的重要影响因素。