不同尿流改道方式对行腹腔镜膀胱癌根治术后男性患者生活质量和性功能的影响

吴文强 刘海 蒋松江 王呎方

1重庆市綦江区人民医院泌尿外科401420 重庆

膀胱癌包括膀胱腺癌、鳞癌及尿路上皮癌等类型，严重威胁患者的生命健康及生活质量[1]。膀胱癌好发于中老年男性人群，其发病率位居泌尿系统恶性肿瘤首位，在全身恶性肿瘤疾病中排名第8位[2]。膀胱癌根治术是临床治疗膀胱癌的首选方案，虽能在一定程度上提高患者生存期，但术后尿流改道一直是临床医学研究的难点[3]。采取安全有效的尿流改道术式对改善膀胱癌患者预后具有重要意义。在膀胱切除术后尿流改道方式上，女性多选择输尿管皮肤造口，男性则倾向于回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术，对于男性患者，两种术式均能较好保护患者肾功能，改善患者生活质量[4-5]。为分析两种术式在腹腔镜膀胱癌根治术中的应用效果，本研究统计了接受不同尿流改道术的男性患者的临床资料，分析回肠膀胱术和原位新膀胱术对患者生活质量、性功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2015年1月－2017年6月重庆市綦江区人民医院泌尿外科接受腹腔镜膀胱癌根治术和尿流改道术的260例男性患者作为研究对象。纳入标准：①组织活检结果符合膀胱癌诊断指征[6]；②接受腹腔镜膀胱癌根治术及尿流改道术；③围手术期病理资料完整，术后接受随访；④研究方案经医院医学委员会批准；⑤患者及家属均知情同意。排除标准：①合并其他肿瘤和泌尿系统疾病患者；②存在心肝肾等脏器功能不全者；③凝血系统疾病、免疫功能疾病患者；④手术禁忌证及临床资料不全者。患者年龄42～66岁，平均（51.18±6.88）岁；肿瘤直径3～7 cm，平均（4.58±1.62）cm；肿瘤病理类型：上皮细胞癌205例，鳞癌31例，腺癌 24例；肿瘤分期：T2期183例，T3期 54例，T4期23例。根据尿流改道术式不同，将患者分为新膀胱组和回肠膀胱组，各130例。两组患者年龄、肿瘤直径、病理类型及肿瘤分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

1.2 腹腔镜膀胱癌根治术

两组患者均行腹腔镜下膀胱癌根治术（德国艾克松，HD3），全麻后取平卧位，常规消毒铺巾，留置F20双腔导尿管。建立气腹，于脐上2 cm处切口置入10 cm Trocar，并在左右腹直肌旁切口置入12 cm Trocar，左右髂前上棘内侧切口置入12 cm Trocar。两侧髂动脉分叉处找寻输尿管，切开腹膜并游离至膀胱壁外。行双侧淋巴结清扫，暴露膀胱直肠陷凹，切开腹膜折返处，游离并切断输精管，向上牵拉，切开狄氏筋膜显露直肠周围脂肪组织。夹闭并用超声刀（美国强生，ACE23E）切断膀胱侧韧带，游离膀胱两侧后方至前列腺，缝扎阴茎血管，切开前列腺尖，完全游离并切除膀胱、前列腺以及精囊。

表1 两组基础资料比较 ±s

表1 两组基础资料比较 ±s

项目年龄/岁肿瘤直径/cm病理类型/n（%）新膀胱组（n=130）50.83±6.61 4.73±1.53回肠膀胱组（n=130）51.53±6.35 4.42±1.67 t值1.173 0.970-χ2值--0.570 P值0.244 0.335 0.752上皮细胞癌鳞癌腺癌105（80.77）15（11.54）10（7.69）100（76.92）16（12.31）14（10.77）肿瘤分期/n（%）-0.4320.806 T2期T3期T4期94（72.31）26（20.00）10（7.69）89（68.46）28（21.54）13（10.00）

1.3 尿流改道术

新膀胱组行原位回肠新膀胱术：在距离回肠末端15 cm处取40 cm带系膜的回肠作为肠袢，使用吻合器常规吻合，恢复肠道连续性，同时消毒游离肠袢；沿系膜竖向剖开侧肠壁并折叠成W形，用3-0可吸收线缝合肠袢作为新膀胱；经尿道置入三腔气囊导尿管（美国巴德Bard，20号），用2-0可吸收线连续缝合尿囊底部尿道近端；剪裁两侧输尿管并于无张力情况下与新膀胱回肠黏膜吻合；留置输尿管架，在新膀胱置入造瘘管，戳孔拉出后充分固定；确认新膀胱无渗漏后在腹腔和耻骨留置引流管，逐层缝合切口。

回肠膀胱组行回肠膀胱术：在距离回肠末端20 cm处截取15 cm肠段作为回肠输出袢，吻合回肠端并闭合肠系膜缺口予闭合，恢复肠道连贯性。用3-0可吸收线缝合回肠袢一侧末端，并于距该闭合口3～5 cm处的系膜对侧缘和双侧输尿管分别进行吻合，保持吻合口通畅。在输尿管内置入支架管，并在右下腹做瘘口，将游离肠袢远端引出，固定于腹壁。将回肠襻末端折叠成2 cm高乳头，与皮肤缝合并包扎切口。

1.4 观察指标

①记录两组患者的手术资料，包括手术时间、出血量、肠道功能恢复时间以及住院时间。②统计两组患者术后半年内伤口感染、尿道感染、肾功能损伤、吻合口狭窄、肠梗阻以及肠瘘等并发症发生率。③术后半年随访，采用简明健康SF-36量表评价患者生活质量[7]，采用亚利桑那性体验表（ASEX）[8]以及国际勃起功能问卷量表（IIEF-5）[9]评价患者治疗前后性功能情况。

1.4 统计学方法

所有研究数据用SPSS 19.0软件分析，计量资料以描述，组间采用t检验；计数资料用%描述，采用χ2检验；以P＜0.05记为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术资料比较

新膀胱组手术时间、肠道功能恢复时间和住院时间均明显长于回肠膀胱组（P＜0.05）；新膀胱组患者术中出血量与回肠膀胱组差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组手术资料比较 ±s

表2 两组手术资料比较 ±s

项目手术时间/min出血量/mL肠功能恢复时间/h住院时间/d新膀胱组（n=130）354.88±43.98 544.15±85.34 36.17±5.29 17.88±3.48回肠膀胱组（n=130）321.18±38.75 533.75±73.11 33.05±5.62 16.10±3.85 t值3.636 0.585 2.487 2.164 P值0.000 0.560 0.015 0.034

2.2 两组术后并发症发生率比较

两组患者尿道感染、肾损伤、肾积水、尿瘘、肠梗阻等术后并发症发生率比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组术后并发症情况比较 n（%）

2.3 两组SF-36评分情况比较

新膀胱组患者生理职能、生理功能、社会功能、情感职能和心理健康评分均明显高于回肠膀胱组（P＜0.05）；两组躯体疼痛、活力以及总体健康评分比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组SF-36评分比较 分，±s

项目生理职能生理功能躯体疼痛活力社会功能情感职能心理健康总体健康新膀胱组（n=130）66.68±8.72 73.38±10.48 77.45±7.19 74.75±8.91 69.73±10.27 57.10±10.59 62.70±7.92 66.73±7.38回肠膀胱组（n=130）50.98±8.35 56.45±11.98 79.58±9.23 74.38±8.23 59.85±11.01 51.25±8.49 53.25±7.31 64.41±9.23 t值8.224 6.723 1.148 0.196 4.149 2.738 5.548 1.245 P值0.000 0.000 0.255 0.845 0.000 0.008 0.000 0.217

2.4 两组性功能指标评分比较

新膀胱组患者治疗后IIEF-5评分明显高于回肠膀胱组，而ASEX评分则显著低于回肠膀胱组（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组性功能指标评分比较 分，±s

表5 两组性功能指标评分比较 分，±s

项目IIEF-5评分治疗前治疗后ASEX评分治疗前治疗后新膀胱组（n=130）回肠膀胱组（n=130）t值P值21.45±5.11 17.48±3.31 21.65±4.83 13.61±2.54 0.180 5.871 0.857 0.000 9.83±1.53 14.62±2.72 9.91±1.52 22.45±4.35 0.219 9.682 0.827 0.000

3 讨论

目前临床上对膀胱癌的治疗尚无统一标准方案，应根据患者病情和意愿进行选择，在尽可能降低风险基础上，改善患者生活质量、提高其生理及心理状态[10]。腹腔镜膀胱癌根治术是近些年发展起来的膀胱癌手术方式，具有创伤小、并发症少等优点，可有效降低手术对患者尿控及勃起功能的影响，利于术后康复[11]。

尿路改道是膀胱全切术后所需解决的重要问题，不仅影响患者身心健康，还与患者术后并发症和生活质量存在密切联系[12-13]。回肠膀胱术是一种常用的经皮尿流改道术，其操作简单，应用范围广，术后尿路通畅性好且并发症较少，得到了临床医师的普遍认可[14]。然而，回肠膀胱术需留置尿管或腹壁造瘘，患者术后需终生配带尿袋并定期更换导尿管，从而在一定程度上影响患者生活质量[15]。原位回肠新膀胱术是一种接近生理功能的尿路重建术式，通过对尿道括约肌的保留，有助于保持患者良好控尿功能；另外，原位回肠新膀胱术无需在腹壁造口，保留了身体完整性，避免了患者术后心理障碍[16-17]。目前，国外一些医疗机构已将原位回肠新膀胱术作为膀胱癌根治术后尿流改道的首选方案[18]。本研究结果显示，新膀胱组手术时间、肠功能恢复时间和住院时间均明显长于回肠膀胱组，其原因是由于原位回肠新膀胱术需重建一个接近生理功能的新膀胱，操作步骤相对复杂，从而增加了手术时间；另外，原位回肠新膀胱术使用肠管较长，在一定程度上影响了人体代偿功能，从而增加了患者术后的恢复时间和住院时间。另外，两组在并发症发生率方面无明显差异，但两组术后尿道感染、肾功能损伤、肾积水以及尿瘘的发生率均较高，分析其原因可能有以下几个方面：①回肠肠段存在大量条件致病菌，术后这些致病菌随尿液流至尿道，引起尿路感染；②术后患者长期留置导尿管、输尿管支架管等，容易发生逆行性感染；③肠道具有吸收能力，会吸收尿液氯离子，导致代谢性酸中毒，从而造成肾功能损伤；④术后随着时间的推移，剩余尿量有增多趋势，导致尿路阻力增大，继而造成肾内压增加；⑤吻合口狭窄增加肾负担，容易引起肾积水，造成肾功能损伤；⑥由于回肠尿囊肠分泌黏液，堵塞导尿管，造成尿管引流不畅，导致尿囊出现尿瘘。

生活质量是评估患者生活状态、社会功能以及生理心理状态的综合指标，对预测患者健康情况具有重要意义[19]。性功能是膀胱癌特异性量表中的重要部分，是反映患者整体生活质量的重要模块[20]。在临床上无论采取何种术式，都应认真操作，注意保护血管及神经，尽可能避免对患者性功能造成不良影响。本研究中，新膀胱组患者生理职能、生理功能、社会功能、情感职能和心理健康评分均明显高于回肠膀胱组，这与既往报道结果类似，可能是由于原位回肠新膀胱术保留了正常排尿习惯，患者不需定期导尿和长期配带尿袋，减轻手术对患者生理和心理的影响[21]。另外，本研究结果表明两种尿流改道术后患者性功能状况均明显下降，且回肠膀胱组患者性功能下降幅度大于新膀胱组，这与Hedgepeth等[22]的报道一致，说明原位回肠新膀胱术对神经血管束损伤相对较小，从而减轻了对患者术后性功能的影响。

综上所述，原位回肠新膀胱尿流改道术虽然操作复杂，术后恢复较慢，但其保留患者正常排尿功能，在提高患者生活质量和性功能方面具有一定优势。