侧卧位斯氏针撬拨、PFNA内固定治疗不易复位的股骨粗隆间骨折

李景光，章平治，徐名洪，刘明月，傅智平

股骨粗隆间骨折(IFFs)约占老年髋部骨折的1/2，随着我国人口老龄化的加剧，近年来IFFs的发病率呈显著增高趋势[1-2]。由于骨质疏松、骨折本身的复杂性以及患者高龄、内科合并疾病较多等原因，给临床医师治疗此类骨折带来极大挑战。尽早手术治疗IFFs可减少卧床并发症，降低病死率。髓内固定术具有微创、操作简单和固定坚强等优点，是目前临床上普遍采用的方法，但术中进行骨折复位内固定时常遇到骨折极难复位的情况，必然致手术时间延长、风险增大。本文回顾性分析2015年1月—2017年8月采用侧卧位PFNA内固定治疗的IFFs患者43例，对术中极难复位的12例患者，采用斯氏针撬拨复位获得成功。

临床资料

1 一般资料

本组采用侧卧位PFNA内固定治疗IFFs患者43例，其中复位困难12例。男性5例，女性7例；年龄58～96岁，平均77.8岁；左侧7例，右侧5例。术前常规拍摄患髋正侧位X线片，对部分患者进行骨折部位的CT扫描。骨折按Tronzo-Evans分型：II型4例，III型3例，IV型5例；均为闭合性骨折。致伤原因：跌倒致伤11例，电瓶车致伤1例。12例患者中存在内科疾病8例，占66.7%；其中合并原发性高血压(EH) 3例,糖尿病(IDD)1例，轻度脑梗死(CI)1例，并存2种或2种以上疾病3例。伤后至手术时间2～13d，平均6.4d。

入选标准：(1)术中反复闭合手法复位不成功；(2)改用斯氏针撬拨骨折获满意复位；(3)闭合性新鲜骨折；(4)采用侧卧位手术者；(5)PFNA内固定患者；(6)受伤前具有独立行走能力。排除标准：(1)18～55岁青壮年；(2)常规复位法骨折获满意复位者；(3)陈旧、病理或开放性骨折；(4)同时合并患肢其他部位骨折；(5)非侧卧位手术者；(6)非PFNA内固定患者；(7)受伤前不具独立行走能力；(8)精神疾病患者；(9)术后失访、死亡者；(10)随访时间不足1年者。

2 手术方法

入院当日鼓励患者积极进行患足自主活动练习，不予皮牵引制动。会同相关科室积极处理合并疾病，一般情况下高血压应控制在140/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖在5.6～9.4mmol/L为宜[3]，贫血患者术前Hb纠正不低于100g/L；患者均待身体条件允许后手术。

麻醉满意后，患者侧卧于可透视手术台上，两侧使用钢卡将患者垂直于床面固定。触摸到大转子尖，以此为起点向近侧作约4cm长切口，切开阔筋膜用甲状腺拉钩牵开，用手指钝性分离臀中肌即可触及大粗隆。常规骨折复位失败后，术者站于患者后方，取1枚斯氏针于大转子尖水平向头侧倾斜30°～45°并前倾15°～20°位，贴近股骨颈骨表面向紧邻股骨头下股骨颈部位钻入。骨折前后移位的复位：对于术前侧位X线或CT扫描显示骨折远近侧存在明显前后移位者，通过斯氏针控制骨折近端由助手牵引试复位或于骨折间插入窄Homan拉钩撬拨获得纠正。肢体短缩与颈干角异常的复位：一助手牵引患肢，术者控制斯氏针固定骨折近端，并根据术前X线片与术中透视骨折近端移位方向进行反方向的上下撬拨使得骨折复位。经C型臂X线透视，如果颈干角加大，可把斯氏针尾向上牵拉并使用血管钳将其固定在上端的无菌台布上，结合使用无菌物品放置患膝下调整肢体高低，透视至骨折复位满意为止。于大粗隆尖偏内侧顺股骨干轴线钻入1枚长的PFNA导引针，再次透视确认骨折获满意复位，导引针位于髓腔中，顺导针在保护套筒保护下近段扩髓，插入长短、粗细合适的PFNA，透视调整主钉深度。一助手维持患肢伸直位使髌骨侧面与床面垂直，于预置入螺旋刀片股外侧皮肤处作约1cm长切口并分离至骨面，边钻入导针边退除撬拨之斯氏针；正位透视导针位于股骨颈下1/3区间、侧位居股骨头颈正中，测量进针深度选取所用螺旋刀片长度，扩开股骨外侧皮质后用锤击入螺旋刀片，透视螺旋刀片尖端距离股骨头关节面下0.5～1.0cm，旋紧螺旋刀片尾钉，再锁入远侧静力锁钉与主钉尾帽。冲洗，缝合切口。

3 术后处理

给予舒适位稍加抬高患肢。术后根据情况合理应用抗生素，预防深静脉血栓，纠正贫血。术后当日麻醉失效后即开始指导患者进行患侧踝、趾关节的主动活动，次日进行整个下肢各关节的自主活动功能练习，并鼓励患者尽早坐起与自主翻身。对存在合并疾病的患者术后继续控制血糖，口服降压药并密切观察患者病情变化。

4 疗效评价

术后3个月内每月门诊复查1次，3个月后每2个月复查1次，观察内固定有无松动、断裂或切出，骨折是否发生移位，患肢有无短缩与明显内外旋畸形等情况。X线检查骨折愈合后鼓励患者进行患肢负重行走。观察记录每位患者的手术用时、失血量、骨愈合时间、术后并发症及Harris评分等情况。

5 统计学分析

结 果

患者平均手术用时(51.7±9.2)min，术中平均失血量(183.6±26.7)mL。12例患者获随访至骨折愈合，随访12～23个月，平均13.5个月。骨折均愈合，愈合时间11～26周，平均13.8周。术后伤口均I/甲愈合，无深静脉血栓发生。至末次随访，无髋内外翻畸形与肢体长度变化，无螺钉切出、内置物失效断裂或股骨头坏死情况；术后发生下肢内旋畸形1例。根据Harris评分标准：优8例，良3例，可1例，优良率为91.7%。随访1 年后的 NSA与NLA较术后即刻、6个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。典型病例见图1。

表1 患者术后即刻，6、12个月NSA、NLA变化比较

术后6个月与术后即刻比较：t=0.374,P>0.05；t=0.127,P>0.05； 术后12个月与术后即刻比较：t=0.632,P>0.05；t=0.319,P>0.05

图1 患者男性，64岁，左侧IFF患者。a.术中透视示Tronzo-EvansII型骨折，骨折近侧连同部分小转子呈一体性骨折，基底上部或形成嵌插，手法复位失败；b.骨折近端钻入斯氏针向上合拢撬拨，骨折复位内固定成功；c.术后伤口情况；d.术后13个月正侧位X线片示左侧IFF愈合良好

讨 论

1 侧卧位PFNA内固定治疗IFFs的优势

应用牵引床治疗髋部骨折，其优点是轴向牵引力大，利于纠正肢体短缩，同时方便髋关节的水平内收与外展；缺点是术中一旦出现骨折复位不良时，由于骨折远侧捆绑固定，近端深在又不易控制，牵引床反而成为骨折复位的严重障碍。仰卧位较之侧卧位显露效果差，尤其对于肥胖患者必须通过加大手术切口才能操作，置入内固定非常吃力。同时，应用牵引床费时耗力，基层医院无法开展，而且部分老年体弱患者卧于牵引床上难以耐受。Sonmez等[4]认为侧卧位可用于绝大多数的髋部手术，对治疗不稳定的IFFs方便显露，手术效果与术中透视时间均优于固定在牵引床上操作。Xue等[5]对120例IFFs患者随机分为侧卧位组和仰卧位组，结果发现前者的住院天数、手术时间、术中失血量、切口长度、术中透视和离床活动时间均明显少于后者，术后侧卧位组仅极少数发生浅表性感染，而仰卧位组2例出现深静脉血栓与深部感染。本组患者均行侧卧位手术，避免了仰卧位与使用牵引床的缺陷，术后也未出现深静脉血栓及伤口并发症问题。

髓外固定系统属偏心固定，存在力臂长、应力高而集中的缺陷，尤其用于治疗不稳定的IFFs，容易出现钢板的疲劳断裂；而PFNA属中心性固定，具有力臂短、应力分散、抗弯抗压的优点，因此髓内固定被认为是治疗此类骨折的金标准[6]。Sahin等[7]比较了47例PFNA与37例DCS的疗效，前者较后者具有操作简单、手术时间短、术中失血少、微创、符合生物学固定和术后功能好的优点。Cho和Lee[8]研究发现，采用DHS固定骨折愈合后患肢平均短缩6.4mm，而PFNA仅为4.2mm，认为存在显著的疗效差异。本组固定后螺旋刀片均分布于股骨颈下1/3区间，随访待骨折愈合后患肢开始完全负重，NSA、NLA较术后即刻、半年比较均无显著差异，表明PFNA固定效果良好，随访无明显肢体短缩现象。

2 难复型IFFs的临床特点及成因

根据临床实践结合相关文献复习，笔者体会在进行微创化髓内固定时，骨折复位困难主要体现在初始骨折复位困难与继发骨折复位困难。初始骨折复位困难的主要原因是由于骨折后小转子全部或部分连于骨折近侧，尚存在髂腰肌止点附着。此类骨折可表现为横断、矢状位、冠状位或螺旋形，由于髂腰肌、髋外旋肌等的牵拉，骨折近端呈屈曲、外展与外旋状态；骨折远侧深藏后内，骨折分离大，甚至发生髂腰肌嵌于断端的情况[9-12]。导致继发复位困难最为常见的原因是骨折近侧所扩隧道错误，主钉插入后出现骨折近侧位置不良且调整复位困难。导致近侧扩髓失误常见的原因有：(1)扩髓前骨折复位不良；(2)入钉点选择错误；(3)股骨大转子区骨质粉碎、移位，不易找到正确的入钉点；(4)骨折近侧短而飘浮，股骨头圆滑，复位扩髓时难以控制其活动；(5)扩髓器下压不够，扩髓角度过大。

3 撬拨复位治疗难复型IFFs的体会

Haidukewych[13]强调必须遵循先满意复位骨折再扩髓内固定的原则治疗IFFs，才能取得满意的临床疗效。本研究中，3例扩髓前未获得骨折满意复位，2例大转子入针处骨质粉碎严重，找不到准确的进针点，扩髓插入主钉而发生骨折近侧再移位。Pan等[14]报道了进针点与骨折复位质量存在相关性，对采用PFNA治疗的212例老年IFFs患者根据大粗隆处进针部位不同分为两组，分别在大转子后内侧与前外侧进针引导扩髓，结果发现经前者位置进针较后者术后骨折复位好、术后并发症少。Burnei等[10]也指出髓内钉进钉点选择失误会导致骨折复位不良与内固定失败。本组中的3例在近端得不到有效控制的前提下扩髓，骨折近端由于受到扩髓器的冲击发生骨折再移位，插入主钉时，这样扩出的钉道与主钉近端膨大部必然不匹配，造成主钉置入后推压骨折近端发生骨折再移位。根据经验，出现以上情况后均须拔出主钉，采用斯氏针撬拨先稳定骨折近端，重新复位二次扩髓或凿除骨折近端与主钉发生碰撞的未扩除周围骨质，再次插入主钉骨折才能获满意复位。

关于髂腰肌牵拉所致的难复位骨折，Chun等[11]把经过常规闭合复位后呈现骨折远侧后移、近端屈曲的骨折定义为矢状位不稳型IFFs，发现这类骨折常规复位困难，应用斯氏针撬拨治疗此类骨折21例，随访19例效果良好。Said等[12]对因受到髂腰肌羁绊而闭合复位失败的5例IFFs患者，采用切开复位的办法最终获得骨折的满意复位。但开放复位必然增加手术损伤，本组12例中有4例与这种情况类似，采用斯氏针辅助下撬拨可轻松解除髂腰肌的牵拉，均获得骨折的满意复位，没有出现需要切开复位的情况，与前者的观察一致。本组1例术中透视正位良好，但在钻入螺旋刀片导针时助手没有控制好下肢而发生内旋，因此在钻入导针前必须检查髌骨侧面与手术床面是否垂直，以免术后发生肢体过度的内外旋畸形。

总之，侧卧位利于手术操作，应用PFNA治疗IFFs符合微创、生物学固定理念，同时固定坚强，绝大多数患者可获得快速、满意的骨折复位与固定，但时常也会遇到骨折复位十分困难的情况。在闭合复位无法实现骨折的满意复位时，并不需要切开显露骨折，经斯氏针撬拨可获得“不易复位”骨折的理想复位。遵循先复位骨折，后进行固定，规范操作，可有效降低术后并发症发生率。