后路短节段椎弓根钉棒系统联合伤椎交叉置钉治疗腰椎双椎体爆裂性骨折

刘 涛，邱水强，徐志刚，顾继生，陈 强，罗振东，吴德升

椎体爆裂性骨折好发于胸腰段[1]，常导致椎体前、中柱压缩及局部后凸畸形，伤椎后缘骨折块突入椎管，易造成脊髓神经损伤。临床上关于治疗椎体爆裂骨折的研究并不多[2]，而双椎体爆裂骨折可造成脊柱局部序列改变，进而引起脊柱-骨盆矢状位平衡，涉及到手术治疗腰椎双椎体爆裂性骨折更是鲜有报道。本研究主要通过手术治疗不完全性腰椎爆裂性骨折来探讨后路短节段椎弓根钉棒系统联合伤椎交叉置钉治疗腰椎双椎体爆裂性骨折的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

回顾性研究2012年1月—2016年12月上海市虹口区江湾医院骨科因非相邻腰椎双椎体爆裂性骨折接受手法复位联合伤椎单边交叉置钉的后路短节段椎弓根钉棒系统手术的39例患者，其中男性23例，女性16例；年龄32～55岁，平均42.2岁；高处坠落伤30例，道路交通伤9例。随访13～21个月，平均14.6个月。伤椎分布：L1、L333例，L2、L45例，L3、L51例；

纳入标准：(1)年龄30～60岁；(2)不完全性腰椎双椎体爆裂性骨折，骨折椎体后缘完整；(3)回顾性研究，资料完整，随访时间>12个月。排除标准：(1)病理性椎体骨折；(2)脊柱-骨盆、髋膝关节手术史。影像学参数测量见图1。

2 临床疗效指标

疼痛程度依据VAS评分和伤残ODI(Oswestry disability index)指数。所有参数间隔1周重复测量，取2次平均值。

3 手术方法

患者全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空。2名医师以大小相当力气平行上抬患者双下肢，使患者髂前上棘离开手术床15～20cm，稳定于最高点持续3s后缓慢放平，重复3次。常规消毒铺巾，取腰椎后路正中切口约5cm，逐层分离，充分暴露伤椎及其邻近椎体。以“人”字嵴定位法徒手伤椎单边交叉置入单根万向螺钉，端椎置入2根单向螺钉。透视内固定位置满意后，彻底止血，置入负压引流1根，清点器械纱布无误后，逐层关闭切口，敷料覆盖手术结束。手术钉棒内固定系统由强生公司提供。

图1 影像学参数测量。H1：第一伤椎前缘高度(mm)，H2：第二伤椎前缘高度(mm)，LL：腰椎前凸角(°)

4 统计学分析

结 果

本研究纳入病例手术均由同一组医师完成。平均手术时间 (113.7±6.8)min,平均出血量(431.5±12.9)mL，平均随访时间(14.6±2.4)个月。所有患者术后手术切口I/甲愈合。末次随访时患者主观腰背部疼痛较术前明显缓解或消失，随访期间腰椎X线示内固定物均安全有效(图2)，无断钉断棒，无螺钉松动。手术前后腰椎测量参数及临床疗效变化见表1。

图2 a.术前胸腰段侧位X线片；b.术前胸腰椎MRI抑脂相矢状位片；c、d.术后胸腰段正侧位X线片

术前术后1周末次随访第一伤椎前缘高度(H1:mm)15.3±1.324.7±1.5*24.5±1.9*#第二伤椎前缘高度(H2:mm)15.4±1.025.5±1.8*25.4±1.5*#腰椎前凸角(°)37.1±2.246.1±2.2*45.6±2.5*#VAS评分6.9±1.13.5±0.5*2.2±0.6*#ODI评分-26.1±2.814.5±1.3#

与术前比较：*P<0.01；与术后1周比较：#P>0.05

讨 论

1 腰椎双椎体爆裂骨折的手术治疗

腰椎爆裂性骨折影响患者生活质量[3]，无论非手术还是手术治疗，都可获得满意的临床疗效[4-6]。后路短节段椎弓根钉棒系统联合伤椎置钉辅以麻醉后手法复位，对腰椎双椎体爆裂性骨折安全有效。既往研究表明伤椎置钉与否[7]，伤椎单边或双边置钉[8]，伤椎有无强化[9]，术后均可获得理想的临床疗效。然而，以上研究主要集中于减压融合手术治疗严重的椎体骨折[10]合并脊髓神经损伤，而未行术前徒手复位。本研究对39例腰椎双椎体不全爆裂性骨折进行非减压融合手术治疗并进行为期14.6个月随访发现，钉棒系统位置良好，VAS评分及ODI均发生显著改变(P<0.01)，表明临床疗效满意，达到预期效果。

2 后路短节段椎弓根钉棒系统恢复腰椎局部序列

生理性状态下，腰椎前凸赋予其强大的支撑链接和活动能力。当外界暴力导致椎体爆裂骨折后，在影像学上局部表现为伤椎椎体前缘高度降低，上下终板成角增大；在腰椎段表现为腰椎前凸角变小，局部序列变直或后凸畸形。腰椎双椎体骨折，局部序列紊乱尤为突出。本研究取术前、术后1周及末次随访三个时间节点比较发现，术后伤椎椎体前缘高度明显恢复，腰椎前凸角变化亦如此。故笔者认为，后路短节段椎弓根钉棒系统联合伤椎交叉置钉治疗腰椎双椎体骨折，钉棒系统的前推动力作用，加之“三点固定”增加伤椎抗应力性能，恢复伤椎高度，有效矫正局部后凸畸形[11]，克服了跨伤椎平行四边形的不稳定性，恢复脊柱序列。

伤椎置钉建立支点，椎弓根钉棒系统纵行撑开骨折椎和邻近椎体，轴向复位固定，增加局部稳定性，改善应力分布[12]，加强钉棒系统的把持力[11]，在避免四边形对角对拉不稳的同时，伤椎前柱得以重建，局部生物力学性能恢复或得到替代。本研究中患者术后腰椎正位片显示，内固定呈“己”字形，短节段伤椎交叉置钉起到支撑作用。影像学参数改变具有统计学意义，一方面表明交叉置钉可有效恢复伤椎形态和局部序列，另一方面表明短节段椎弓根钉棒系统后路撑开固定对手法复位后脊柱序列的维持具有重要作用。

综上所述，后路短节段椎弓根钉棒系统联合伤椎交叉置钉治疗腰椎双椎体爆裂性骨折，不仅可有效改善患者生活质量，而且对伤椎及腰椎矢状位序列的恢复和维持具有重要作用。但本研究仍存在以下不足：(1)纳入样本量过小，易造成统计误差；(2)椎体骨折患者术前腰椎X线检查处于强迫体位，对影像学参数测量造成偏倚。故该结论尚需更完善的评价体系和大样本多中心长时间的随访论证。