三种钢板固定在不稳定型骨盆骨折中的临床疗效

田云雷，刘四雄，王进国，常培军

骨盆骨折是一种较为严重的创伤，主要由危及生命的外力引起，如交通事故或高空坠落等[1]。据报道，骨盆骨折的发生率为2%～8%、病死率高达33%[2-3]。部分或完全性位移的骨盆后环骨折是由剧烈撞击引起的不稳定型骨盆骨折的主要特点[4]。由于骶髂关节位于骨盆环的后环，是支撑人体躯干负载并完成力学传导的重要结构，任何导致骶髂关节损伤的原因都可能导致骨盆环的不稳定性改变[5]。目前临床上主要采用螺钉固定或钢板固定来重建进一步稳定骶髂关节。用于骨盆不稳定性骨折的常用术式包括有骶髂关节前方钢板固定(SAPF)、经皮骶髂螺钉内固定(PSCIF)和骶髂前路蝶形钢板固定(SAPP)等，各有其临床适应证和优势[6-7]。目前尚无对SAPF、PSCIF和SAPP三种术式同时进行比较研究。本研究主要通过手术时间、围手术期出血情况、切口长度、下床活动时间、骨折愈合时间、切口感染情况、Matta复位评分、Majeed功能评分和并发症发生率等方面对三种术式进行横向评估。

临床资料

1 一般资料

本研究回顾性分析2012年1月—2015年12月笔者医院行手术治疗的不稳定型骨盆骨折患者78例，根据1∶1∶1进行比较，其中接受SAPF手术26例、PSCIF手术26例、SAPP手术26例。本研究经本院伦理委员会讨论通过，并经患者及其家属知情同意。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)不稳定型骨盆骨折，表现为骨盆环不稳定性；(3)生命体征稳定并意识清晰；(4)扪及足背动脉搏动；(5)入院后3周内接受手术治疗；(6)无手术禁忌证。排除标准：(1)病理性骨折；(2)骨盆肿瘤致骨折；(3)存在任何原因的手术禁忌证；(4)伴有骨盆外出血；(5)合并有颅脑创伤。

2 骨盆骨折分型

通过CT断层扫描(层厚1mm)和三维重建结果将所有患者的骨折类型按照Tile分型[8]：A型(稳定的骨盆环损伤、骨折轻度移位)、B型(旋转不稳定、但垂直稳定的骨盆环损伤)和C型(旋转和垂直均不稳定的骨盆环骨折)。

3 手术方式

所有患者在创伤后5～14d进行手术，患者于全身麻醉下取仰卧位，通过改良的髂腹股沟入路治疗骨盆骨折，经髂窝进行骶髂关节损伤的复位和固定，并在暴露时仔细保护股神经。

SAPF手术：即将骶髂关节脱位及骨折以骨盆重建钢板或“T”形钢板内固定的方法。全身麻醉下取仰卧位，沿髂嵴向后切开腹肌的附着点，显露髂窝、骶髂关节前方和骶骨前外侧面，利用辅助螺钉复位，复位满意后用2～3块5孔骨盆重建钢板成角斜行横跨与骶髂关节上固定，固定于骶骨侧的每块钢板使用1～2枚螺钉、髂骨侧使用2～3枚螺钉固定；或用“T”形桡骨远端钢板横跨骶髂关节固定，可用2～3枚螺钉固定(图1)。

图1 患者男性，46岁，交通事故致骨盆骨折。a.术前X线片提示双侧骨盆骨折、左侧骶骨骨折和右侧髂骨骨折;b.经骶髂关节前方钢板固定术后3个月复查X线片提示骨折复位良好

PSCIF手术：在C型臂X线透视仪下经皮穿针定位，经牵拉患肢及推移骨盆复位后，将C型臂X线透视仪球管分别向头侧和尾侧倾斜30°，透视骨盆入口位和出口位。于髂前上棘和髂后上棘连线的中后1/3交点处为第一个进针点，垂直于髂骨外板钻入细克氏针至S1作为导针进钉方向，与骨盆横断面切线平行，确保导针位于第一骶孔上方进入S1椎体；在第一针尾侧约3cm处，在C型臂X线透视仪下旋入第2枚导针至S2椎体；反复C型臂X线透视骨盆入口位、出口位和正侧位以观察导针方向，在导针处作1～2cm长切口，逐层分离组织至骨膜外，测深后各选1枚直径6.5～7.3mm的空心钉置垫片后套于导针旋入至S1和S2椎体固定(图2)。

图2 患者男性，32岁，高空坠落致骨盆骨折。a.术前X线片提示右耻骨上下支骨折、骶骨骨折并骶髂关节分离;b.经皮骶髂螺钉内固定术后4个月复查X线片提示骨折复位及固定良好

SAPP手术：SAPP是适合于前路手术治疗骶髂关节损伤的一种新型钢板，其设计为一体两支的蝶形，采用整体平面设计、两支呈固定的60°，可以将分离的骶骨及髂骨固定在同一平面上。SAPP共设计有6个螺钉孔，可置入直径为3.5mm的螺钉，以提供足够的把握力、增加稳定性。术中选取合适型号的SAPP，无需预弯，直接放置于已经复位的骶髂关节前侧，侧缘紧贴骶髂关节骶骨侧，前侧钉孔距离骶骨腹侧缘0.5cm处。2枚直径2.0mm克氏针固定于SAPP的临时固定孔，依次置入2枚骶骨侧螺钉、4枚髂骨侧螺钉，并拔除2枚临时固定克氏针(图3)。

图3 患者男性，77岁，交通事故致骨盆骨折。a.术前X线片提示左侧骶髂关节损伤、合并耻骨联合分离、右侧无明显骨折脱位;b.骶髂前路蝶形钢板固定术后3个月复查X线片提示骨折复位良好、蝶形钢板位置良好

4 术后治疗

术后通过X线检查以确保骨盆骨折复位良好。根据切口感染情况予以抗生素治疗，并进行常规血栓预防。鼓励无脊柱骨折患者在术后24h进行床上锻炼。对合并有脾破裂、胸部损伤、肋骨骨折等患者，予以相应手术治疗。并发髋臼骨折的患者采用切开复位内固定，对骶骨骨折患者进行脊柱骨盆固定，对S1和S2腰骶神经干暴露的患者予以神经根减压，对骶前静脉丛破裂患者予以经导管动脉栓塞治疗。

5 术后随访和骨盆恢复评估

记录患者的手术时间、围手术期出血情况、切口长度、下床活动时间、骨折愈合时间和切口感染状况等。术后1年内每3个月随访1次、1年后每6个月随访1次，所有患者在术后随访1年以上，中位随访时间16个月(12～32个月)。根据Matta评分标准[9]，术后3d复查在骨盆前后位、入口位和出口位三个水平X线检查骨折最大移位距离， ≤4mm为优、4～10mm为良、10～20mm为中、>20mm为差。根据Majeed骨盆骨折后功能评价系统评估骨盆骨折的恢复情况[10]，包括疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)、站立(36分)等指标，其中总分≥85分为优、70～84分为良、55～69分为中、<55分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

6 统计学分析

结 果

1 三组患者术前临床特征比较

三组患者的年龄、性别、BMI、骨盆骨折发生至手术等待时间、创伤病史、骨盆骨折Tile分型等差异均无统计学意义，见表1。

2 三组患者围手术期临床资料比较

SAPF组患者的平均手术时间显著长于PSCIF组和SAPP组(P<0.05)，SAPF组和SAPP组患者的术中失血量均显著高于PSCIF组(P<0.05)。通过Tile B/C亚组分析，三组手术方式中Tile B型患者的手术时间和失血量均明显低于Tile C型患者(P<0.05)。PSCIF组患者的手术切口长度显著短于SAPF和SAPP组，SAPF组患者的手术切口长度长于SAPP组患者(P<0.05)。PSCIF组患者的平均住院天数也显著低于SAPF和SAPP组，(P<0.05)，但SAPF组和SAPP组患者的平均住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者的X线暴露时间、下床活动时间、骨折愈合时间和切口感染发生率等差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 三组患者术后骨盆损伤复位情况比较

PSCIF组患者的Matta评分优良率(96.1%)显著高于SAPF组(65.4%)(P<0.05)，SAPP组(88.5%)也显著高于SAPF组(P<0.05)，但PSCIF组和SAPP组Matta评分优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 三组患者术后骨盆功能恢复情况比较

PSCIF组患者的术后Majeed评分优良率(92.3%)显著高于SAPF组(65.4%)(P<0.05)，但PSCIF组与SAPP组、SAPF组与SAPP组的Majeed评分优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

5 三组患者术中和术后并发症发生率比较

三组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 三组患者术前基线资料[n(%)]

表2 三组患者手术相关资料

Tile Cvs. Tile B,*P<0.05;PSCIFvs. SAPF,#P<0.05;SAPPvs. SAPF,△P<0.05;SAPPvs. PSCIF,▽P<0.05

表3 三组患者术后Matta评估结果[n(%)]

PSCIFvs. SAPF,*P<0.05;SAPPvs. SAPF,#P<0.05

表4 三组患者术后Majeed评估结果[n(%)]

PSCIFvs. SAPF,*P<0.05

表5 三组患者术中和术后并发症情况[n(%)]

讨 论

作为稳定骨盆结构的主要成分，骶髂复合体是人体骨骼中不可缺少的结构，容纳和保护骨盆内的器官组织，并支撑躯干和脊柱。骶髂关节骨折常因外部剧烈撞击或暴力导致，重建骶髂关节复合体的稳定性结构是维持骨盆关节活动性的有效策略。传统的骨折复位和固定方式均可用于骨盆骨折的治疗中，但传统的外固定方式，包括骨盆带、骨盆夹和外固定等往往需要较长的时间才能达到骨折愈合的目的，并伴随着较高的病死率[11-12]。因此，目前临床上主要应用能够促进恢复过程并减少并发症的术式来治疗骨盆骨折，如骶骨板固定、SAPF、PSCIF、SAPP和脊柱骨盆钉棒系统等骨折固定方式，而手术方式的选择主要根据骨折类型和骨折损伤的严重程度[13]。PSCIF和SAPF能有效用于不稳定型骨盆环损伤的治疗[14]，其中PSCIF对不稳定型骨盆骨折的固定的效果优于SAPF，主要体现为创伤小、出血少、疼痛少、恢复快等优势[15]，而SAPF手术易出现股外侧皮神经和腰骶部损伤、跛行、背痛和性功能障碍等术后并发症[16]。由于SAPF术忽视了对骨盆后环的保护而可能导致骨盆后环变形，因此PSCIF是固定骨盆后环的推荐术式[17]。当骨盆骨折采取闭合复位时，PSCIF可直接经皮置入螺钉，从而避免置入物的膨出、切口感染以及在使用骶骨螺钉或钢板时易出现的皮肤破损等[18]。但患者行PSCIF术后也存在较高的合并神经和血管损伤的螺钉移位风险。而SAPP作为改善骨盆稳定性的新型器械，可有效避免相邻神经和血管结构的损伤[19]。本研究通过横向比较SAPF、PSCIF和SAPP固定术治疗Tile B/C不稳定型骨盆骨折的临床疗效和对术后骨盆骨折复位以及功能恢复的影响。

在本研究中笔者发现，与PSCIF和SAPP相比，SAPF是不稳定型骨折手术复位固定耗时最长的术式，并且接受SAPF手术患者的术中失血量和手术切口长度均高于PSCIF和SAPP术式。因此，笔者认为在SAPF术中将T形板置入到患者体内时，应仔细检查复杂的解剖结构并且在剥离骶髂关节的神经时应注意保护第4、5腰骶神经以避免医源性损伤的发生。尽管SAPP手术也需要置入钢板，但其简化的操作过程可减少放置钢板的操作时间，可有效减少术中失血量。由于PSCIF仅需要在后侧选择小切口入路以避免切口感染可能性和缩小手术操作范围，从而达到最小的手术创伤可能。本研究中发现三种手术方式在患者术后的下床活动时间、骨折愈合时间等差异无统计学意义，提示三种手术方式在治疗骨盆骨折具有相似的效果，这与Morris等[20]的结论一致。接受PSCIF手术的患者术后Matta评分和Majeed评分高于SAPF手术的患者，可能与PSCIF术将损伤的骨盆环通过骶髂螺钉稳定地固定于S1骶髂关节有关[21]。PSCIF置入钢板的中心位置通常置于骨折或脱位部位周围，与SAPF相比，PSCIF具有更高的生物力学和钢板强度。尽管接受SAPP手术的患者术后Majeed评分并不显著优于SAPF手术的患者，但SAPP可以适应骶骨和髂骨的不规则形状，而SAPF的适应性较差，因此笔者认为SAPP的手术适应范围更强。在术中和术后的并发症评估中，尽管三种手术方式的并发症发生率差异无统计学意义，但SAPP低于SAPF，这可能是SAPP能够在整个骨盆环上修复骶髂关节，从而达到更高的生物力学强度和稳定性。并且PSCIF术后患者很少出现较严重的并发症，这可能与PSCIF的手术切口小和手术创伤小等优势降低了严重并发症发生的风险可能[22]。

综上所述，PSCIF与SAPP和SAPF术式相比，PSCIF更适合于不稳定型骨盆骨折患者。此外，SAPP术式对不稳定型骨盆骨折的手术疗效和术后恢复情况优于SAPF术式。