视觉模拟评分量表在流感患者问诊中的应用

王芳，罗旭平，张佳颖，陈芳

2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去3年同期水平，流感活动水平呈现上升态势，本次冬季流感活动强度强于往年[1]。发热伴咳嗽或咽痛为流感的主要症状，但笔者在临床观察时发现部分流感患者就诊时不同症状其主观描述有所不同，因此本研究结合《中医诊断学》[2]问诊的相关内容，采用视觉模拟评分量表，对流感患者的临床症状特征进行归纳总结，并且针对此次流感，加以区分甲型流感和乙型流感的特征性表现，可以充分发挥中西医的治疗优势。为此，本研究选择流感样患者进行了临床症状的归纳分类与描述。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018-01-30至2018-03-10浙江中医药大学附属第一医院下沙院区呼吸科普通门诊就诊行流感筛查的患者34例。入选标准：（1）就诊当天经鼻拭子检测为甲型或乙型流感病毒抗原阳性患者；（2）年龄16～65岁；（3）配合完成问卷调查；（4）无慢性喘息性支气管炎、肺源性心脏病、间质性肺纤维化、发作期哮喘、支气管扩张、心功能不全等心肺疾病（高血压除外）。排除标准：（1）有可能干扰受试者评估症状能力的痴呆或其他精神科疾病；（2）重症及危重流感患者。本研究经本院伦理委员会审批，患者均知情同意。

1.2 标本采集和处理

1.2.1 鼻拭子采集 将拭子以平行于上颚的角度，经前鼻孔插入后鼻咽部，感觉有阻力后停留数秒，转动拭子并缓慢取出，尽可能吸取较多的分泌物，两侧均做。

1.2.2 保存 采集完拭子后将其放入装有3 ml病毒保存液的采样管中，旋紧管盖并密封，以防干燥。标本4 ℃保存不超过24 h，长期保存置于-80 ℃[3]。

1.2.3 检测方法 病原鉴定方法：由浙江中医药大学附属第一医院下沙院区检验科完成。应用流感通用型试剂盒采用反转录聚合酶联反应（RT-PCR）方法筛选流感病毒阳性者。其中甲型流感患者24例，乙型流感患者10例。

1.3 临床资料收集 记录患者一般资料，如性别、年龄、身高、体质量、有无流感接触史、有无既往病史、发病-就诊时间、就诊前服药情况、就诊时体温〔正常（36.3～37.2 ℃）/低热（37.3～38.0 ℃）/中热（38.1～39.0 ℃）/高热（＞39.0 ℃）〕等。根据《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》[1]，通过自拟《流感患者临床症状评估表》，通过问诊，观察并记录患者就诊时的症状体征，包括怕冷、疲惫、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、打喷嚏、鼻咽痒、流鼻涕、口干、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰、出汗、胸闷气急、食欲不振、睡眠不佳、面色潮红、眼结膜充血等。采用视觉模拟评分量表让患者对上述症状进行打分，0～2分为无症状或几乎可以忽略不计，3～5分为轻度症状（症状轻微，易于忍受），6～8分为中度症状（症状明显，令人厌烦，但可以忍受），＞8分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠），记录各项症状体征的评分并做统计分析。

1.4 统计学方法 采用EpiData建立数据库，用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（QR）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用Fisher's确切概率法；年龄与咳痰视觉模拟评分的相关性采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲型流感与乙型流感患者一般资料比较 甲型流感与乙型流感患者性别、身高、体质量、体质指数（BMI）、有无流感接触史、有无既往病史、发病-就诊时间、就诊前服药情况、就诊时体温比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；甲型流感患者年龄高于乙型流感，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 甲型流感与乙型流感患者症状体征视觉模拟评分比较甲型流感患者症状视觉模拟评分中位数在0～2分的有鼻咽痒、声音嘶哑、咳痰、胸闷气急、睡眠不佳；在3～5分的有怕冷、疲惫、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕、口干、咽痛、咳嗽、出汗、食欲不振。而离散趋势（即四分位数间距）从大到小排列为：肌肉酸痛、怕冷、疲惫、流鼻涕、睡眠不佳、咽痛、咳嗽、咳痰、出汗、打喷嚏、食欲不振、头痛、口干、鼻塞、鼻咽痒、声音嘶哑、胸闷气急。体征表现面色潮红、眼结膜充血的中位数均为0分，四分位数间距分别为2分和0分。乙型流感患者症状视觉模拟评分中位数在3～5分的有咳嗽、咳痰，而0～2分的有怕冷、疲惫、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、打喷嚏、鼻咽痒、流鼻涕、口干、咽痛、声音嘶哑、出汗、胸闷气急、食欲不振、睡眠不佳；离散趋势（即四分位数间距）从大到小排列为咽痛、肌肉酸痛、怕冷、咳嗽、头痛、流鼻涕、口干、出汗、疲惫、鼻塞、声音嘶哑、鼻咽痒、打喷嚏、咳痰、食欲不振、睡眠不佳、胸闷气急。体征表现面色潮红、眼结膜充血的中位数均为0分，四分位数间距分别为2分和0分。

甲型流感与乙型流感患者怕冷、疲惫、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、打喷嚏、鼻咽痒、流鼻涕、口干、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、出汗、胸闷气急、食欲不振、睡眠不佳、面色潮红、眼结膜充血视觉模拟评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。乙型流感患者咳痰视觉模拟评分高于甲型流感，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 年龄与咳痰视觉模拟评分相关性分析 甲型流感患者年龄与咳痰视觉模拟评分无直线相关关系（rs=0.200，P=0.373）；乙型流感患者年龄与咳痰视觉模拟评分无直线相关关系（rs=0.051，P=0.889）。

3 讨论

3.1 流感标本采集 流感病毒属于正黏病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁4型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系[1]。2018-01-17，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任钟南山院士解读了流感特点，从2017年底到2018年初增加的流感病例中，乙型流感占了较大比例，其中Yamagata系明显增多[4]。

流感采集标本种类繁多，主要包括鼻拭子、咽拭子、下呼吸道吸取物、盥洗液、痰液及唾液等，其中拭子采集方法简便易行，患者的接受程度较好，在临床较为常用[5-6]。研究表明，流感样本采集部位和采集后获取的呼吸道上皮细胞含量决定采样质量[3，7]。鼻拭子的呼吸道上皮细胞流感病毒低于咽拭子，咽拭子采集部位较低，接近于下呼吸道，对于部分诱发下呼吸道感染肺部炎症和肺泡损伤的流感亚型，检出率较高。研究结果提示，甲型流感病毒（H1N1）Pdm09多定居在咽部，而乙型流感病毒常多定居在鼻腔底部[8]。

本研究采用鼻拭子进行流感病毒检测。由于本研究开始时间较晚，临床收集到的甲型流感患者共24例，乙型流感患者共10例，从收集到的病例数量上来看，采用咽拭子进行流感病毒抗原检测其检出率可能会更高，因此，本研究试验存在假阴性的可能，即研究期间实际甲型流感患者数可能多于24例。同时本研究样本数量较少，需要进一步大样本的临床研究加以验证。

3.2 临床症状分析 流感的潜伏期一般为1～7 d，多为2～4 d，主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～40 ℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等，面色潮红，眼结膜充血[1]。

本研究结果显示，乙型流感患者咳痰视觉模拟评分高于甲型流感。因此，从某种程度上来说，临床上对流感样患者进行筛查时，如果患者咳痰症状比较明显，提示感染乙型流感病毒的可能性较大，更倾向于采用鼻拭子进行检测；同理，如果患者咳痰症状不太明显，提示感染甲型流感病毒的可能性较大，更倾向于采用咽拭子进行检测。这将有助于临床医生更好地选择流感标本采集的方法以避免出现假阴性结果。

3.3 视觉模拟评分量表视觉模拟评分量表作为一种简单实用的症状评价量表，能准确表达从多个时间点或从多个独立个体样本获得视觉模拟评分测量值间的百分率差异，被广泛应用于感觉或心情的描述及测量[9]，临床上视觉模拟评分量表已广泛应用于临床疼痛评价，其有效性、可靠性及灵敏度在研究中被证实[10]。关于流感症状的临床研究有很多，大多将症状分为无、轻、中、重4个等级进行记录分析或者分别将这4个等级赋予0、1、2、3分进行治疗前后症状总分的统计[11-12]，但是归根结底均是将患者的临床症状以等级资料的形式进行处理。本研究结合了视觉模拟评分量表，通过问诊，要求患者对其主观症状进行打分，0～2分为无症状或几乎可以忽略不计，3～5分为轻度症状（症状轻微，易于忍受），6～8分为中度症状（症状明显，令人厌烦，但可以忍受），＞8分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠），然后将所得数据以计量资料的形式进行处理分析，从而评价甲型流感患者和乙型流感患者特征性的临床症状表现。但在临床应用时应考虑患者对视觉模拟评分量表的理解程度，加强评分前的指导，对于儿童和有认知功能障碍的老年人应慎用。流感属中医学“温病”“时行感冒”“呼吸道热病”范畴。中医相关论述分见于温病学风温、暑温、湿温、秋燥各章节。《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》[1]中医部分将流感分为轻症、重症、恢复期3种情况，轻症分风热犯卫、热毒袭肺两型，重症分为热毒壅肺，毒热内陷、内闭外脱两型，恢复期分为气阴两虚、正气未复型。上述辨证分型之方法反映了温邪犯卫、袭肺、壅肺、闭肺、内陷之由表入里、步步加重的趋势，借鉴了卫气营血辨证思路，但是，由于没有以临床证候调查为依据，其证候分型并不实用，症状特点描述也有待完善。

表1 甲型流感与乙型流感患者一般资料比较Table1 Comparison of general data between patients with influenza A and B

表2 甲型流感与乙型流感患者症状体征视觉模拟评分比较〔M（QR），分〕Table2 Comparison of Visual Analogue Scale of symptoms and signs between patients with influenza A and B

综上所述，本研究引入视觉模拟评分量表，结合《中医诊断学》[2]问诊的相关内容进行临床症状归纳分析，是以临床证候调查数据为依据，将甲型流感及乙型流感患者典型或显著临床症状特点进行归纳总结，从而为中西医医师提供治疗之思路，也为进一步探究鉴别和缓解甲型流感及乙型流感各症状各证候类型的治疗方药提供中医症状特征方面的依据，是一种新型的研究流感患者主观症状的新思路。本研究样本数量较少，需要进一步的大样本研究以验证结论。

作者贡献：王芳进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果的分析与解释，撰写论文；王芳、罗旭平、张佳颖进行数据收集、整理，统计学处理；罗旭平、张佳颖进行论文的修订；陈芳负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。