回肠造口还纳术后切口感染危险因素分析及皮下负压引流球的应用

2019-07-11 05:15陈鸿源陈黎奇夏浩沄
中国现代医生 2019年14期
关键词:切口感染危险因素

陈鸿源 陈黎奇 夏浩沄

[摘要] 目的 分析回腸造口还纳术后切口感染的危险因素,并探讨切口留置皮下负压引流球防治切口感染的效果。方法 回顾性分析2013年2月~2017年5月在我院行回肠造口还纳术的283例患者资料,对有可能影响切口感染的临床病理因素进行单因素及多因素Logistic回归分析。比较切口留置皮下负压引流球组患者与无留置皮下负压引流球组患者在切口感染率、甲级愈合率、换药次数和住院时间的差异。 结果 术后共26例(9.2%)患者出现切口感染。单因素分析及多因素Logistic回归分析显示:BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手术时间≥100 min是回肠造口还纳术后切口感染的独立危险因素,而切口留置皮下负压引流球是术后切口感染的独立保护性因素(P均<0.05)。切口留置皮下引流球组患者较无留置皮下负压引流球组患者切口感染率低(3.9% vs 13.5%)、切口甲级愈合率高(90.6% vs 61.5%)、平均换药次数少[(3.6±0.7)次vs (7.0±1.5)次]、平均住院时间短[(7.7±2.1) d vs (12.3±3.6)d],差异均有统计学意义(P均<0.05)。 结论 BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手术时间≥100 min是回肠造口还纳术后切口感染的独立危险因素。切口留置皮下负压引流球是防治回肠造口还纳术后切口感染的有效方法。

[关键词] 回肠造口还纳术;切口感染;危险因素;皮下负压引流球;低位直肠癌

[中图分类号] R656;R473.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2019)14-0081-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of incision infection after ileostomy closure technique and to investigate the effect of incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball on prevention of wound infection. Methods A total of 283 patients who underwent ileostomy closure technique in our hospital from February 2013 to May 2017 were retrospectively analyzed. Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed on clinicopathological factors that may affect wound infection. The differences in incision infection rate, grade A healing rate, dressing frequency and length of hospital stay were compared between patients with incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball and those without incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball. Results A total of 26 patients(9.2%) developed incision infection after sugery. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis showed that BMI≥25 kg/m2, the combination of diabetes mellitus, and operation time≥100 min were independent risk factors for incision infection after ileostomy closure technique. While incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball was postoperative independent protective factors for wound infection(P all <0.05). Patients with incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball had lower incision infection rate (3.9% vs 13.5%), higher grade A healing rate of incision (90.6% vs 61.5%), and fewer average dressing changes [(3.6±0.7) times vs (7.0±1.5) times] than those without incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball, shorter average hospital stay [(7.7±2.1) d vs (12.3±3.6) d], and the difference was statistically significant (P all <0.05). Conclusion BMI≥25 kg/m2, the combination of diabetes mellitus, and operation time≥100 min are independent risk factors for incisional infection after ileostomy closure technique. Incision indwelling subcutaneous negative pressure drainage ball is an effective means to prevent incision infection after ileostomy closure technique.

[Key words] Ileostomy closure technique; Incision infection; Risk factors; Subcutaneous negative pressure drainage ball; Low rectal cancer

吻合口瘘是低位直肠癌保肛根治术后较常见且较为严重的并发症,有可能导致患者二次手术甚至死亡。预防性回肠造口有利于降低吻合口瘘的风险及吻合口瘘的严重程度,并且手术操作简单,目前在临床上已广泛开展[1]。其缺点是需二期手术还纳,而造口周围长时间受肠内容物的浸渍并且有较多病原微生物的存在,这使得术后切口感染机率大大增加。既往研究报道,回肠造口还纳术后一期缝合切口感染率高达7.8%~25.0%,位居术后并发症的前列[2,3]。因此,如何降低切口感染率是回肠造口还纳术需要关注的一项重要内容。本研究通过回顾性研究,旨在分析回肠造口还纳术后切口感染的相关危险因素,并探讨切口皮下留置负压引流球引流在防治切口感染中的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年2月~2017年5月在我院行腹腔镜低位直肠癌根治术及回肠造口还纳术的患者临床资料。纳入标准:年龄18~80岁;初次手术为腹腔镜低位直肠癌保肛根治术+预防性末端回肠袢式造口;造口还纳距初次手术至少3个月;术前检查无肿瘤复发或转移,无吻合口狭窄、吻合口瘘,无肠梗阻;术前患者一般情况及营养状况良好,ASA评分Ⅰ~Ⅱ级。共283例患者符合标准纳入本研究,其中男153例,女130例,平均年龄(64.9±10.2)岁,平均体重指数(BMI)(23.2±2.7)kg/m2。

1.2 围手术期处理及回肠造口还纳手术

予患者经肛灌肠行术前肠道准备,无需口服泻药。回肠造口还纳简要手术步骤:患者平卧位,全麻后荷包缝合关闭造口,消毒、铺无菌巾。于造口周围取纵行或横行梭型切口长约5~6 cm逐层入腹,游离造口近远端肠管后,切除造口肠管及相应系膜,手工行回肠-回肠端端吻合或用吻合器行回肠-回肠端侧吻合术,后分别缝合腹膜、腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。其中自2015年后有127例患者切口予留置皮下负压引流球(规格100 mL,苏州新区明基高分子医疗器械有限公司生产)行切口持续负压引流。用丝线分别间断缝合皮下组织、皮肤。术后均予抗感染等治疗。

1.3 观察指标

记录患者年龄、性别、体重指数(BMI)、是否合并糖尿病、术后并发症、新辅助放化疗情况、造口状态时间、切口是否留置皮下负压引流球、直肠肿瘤分期、手术时间、住院时间、换药次数、切口愈合情况、切口感染情况,并行单因素及多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法

用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料用(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料采用频数或百分率表示,两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。将单因素分析结果中有统计学差异的变量纳入Logistic回归模型行多元回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及术后并发症情况

全组患者手术均顺利完成,平均手术时间103.6 min(65~195 min)。围手术期无患者死亡,术后共35例(12.4%) 患者出现并发症:切口感染26例(9.2%),粘连性肠梗阻3例(1.1%),吻合口出血3例(1.1%),肺部感染2例(0.7%),吻合口狭窄1例(0.4%)。1例粘连性肠梗阻与1例吻合口狭窄患者接受二次手术,其余患者均保守治疗后治愈。

2.2 回腸造口还纳术后切口感染的单因素与多因素分析

单因素分析结果显示:回肠造口还纳术后切口感染与患者BMI≥25 mg/m2、合并糖尿病、手术时间≥100 min及切口留置皮下负压球引流密切相关(P均<0.05);而与性别、年龄、术前是否行新辅助放化疗、造口状态时间、术后严重并发症、直肠肿瘤分期无关(P均>0.05),见表1。将单因素分析中有统计学差异的四项因素纳入二分类Logistic回归模型进行多因素分析,结果显示:BMI≥25 mg/m2、合并糖尿病、手术时间≥100 min是回肠造口还纳术后切口感染的独立危险因素(P均<0.05);切口留置皮下负压引流球是其独立的保护性因素(P<0.05),见表2。

2.3 两组患者手术切口愈合情况

术后切口留置皮下负压引流球组患者与无留置皮下负压引流球组患者的基线资料相当,有可比性(P>0.05),见表3。本组患者切口皮下引流球拔除时间平均为(10.2±2.5)d。切口留置皮下引流球组患者较无留置皮下负压引流球组患者切口感染率低(3.9% vs 13.5%)、切口甲级愈合率高(90.6% vs 61.5%)、平均换药次数少[(3.6±0.7)次vs (7.0±1.5)次]、平均住院时间短[(7.7±2.1)d vs (12.3±3.6)d],差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

3 讨论

为降低吻合口瘘的发生率及吻合口瘘的严重程度,国内外学者常在低位直肠癌根治术中附加末端回肠预防性造口,后期再二次手术行造口还纳[5,6]。虽然回肠造口还纳手术并不复杂,但仍存在一定比例的相关并发症。据文献报道,回肠造口还纳术后总的并发症发生率为10%~33%,其中以切口感染和粘连性肠梗阻最为常见[7-9]。本研究纳入的283例患者,造口还纳术后并发症总的发生率为12.4%,其中切口感染占首位为9.2%,与文献报道的一致[2,3,7-9]。尽管与其他并发症相比,切口感染较轻微,但是术后切口感染不仅影响手术的效果、增加患者的痛苦和医疗费用、延长患者住院时间,而且可能对患者产生不良心理。因此,分析探讨回肠造口还纳术后切口感染的相关危险因素及防治措施具有重要的意义。

既往研究报道,高龄、肥胖、糖尿病、术前放化疗、手术时间长等是影响切口愈合的不良因素[7-12]。本研究单因素及多因素Logistic回归分析结果显示:BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手术时间≥100 min是回肠造口还纳术后切口感染的独立危险因素。BMI高的患者通常皮下脂肪较多,而脂肪组织中血管较少,且手术应激容易导致局部血管收缩,血氧与营养物质供应受限,组织的愈合能力下降;另外,术中受损伤的脂肪细胞坏死后,可激活免疫细胞,引发炎症反应,导致切口脂肪液化、坏死增多,增加感染机会[10]。有研究认为,糖尿病患者容易出现切口感染的主要原因为:一方面,血液、组织液中糖浓度升高,有利于细菌的生长繁殖;另一方面,糖尿病及其并发症常导致组织器官供血不足、营养代谢障碍、免疫力下降、组织愈合能力差、切口愈合时间长,切口出现感染的概率增加[11]。回肠造口还纳手术时间较长时,原已是Ⅲ类的切口暴露在外界环境中的时间也较长,局部感染的机率增加;另外,受较长时间手术及麻醉打击,患者的全身状况下降,抵抗力降低,增加了切口感染可能性[7]。

为减少造口还纳术后切口感染,各地学者不断探索更好的切口处理方法,主要为非一期缝合法。2005年Lahat等尝试了切口延期缝合法在回肠造口还纳术中的应用,但结果提示此方法并不能明显降低切口感染率,其术后切口感染率为10%[13]。近年来国内外一些学者报道在回肠造口还纳术中采用切口荷包缝合法有助于降低术后切口感染,其切口感染率为0~6.7%[14-16]。切口荷包缝合法本质上是改良的二期缝合法,主要是通过开放局部伤口、通畅引流来减少切口感染。我们中心近些年来采用一期缝合切口并于切口皮下留置负压引流球的防治感染措施,取得满意效果。

本研究结果显示:切口留置皮下负压引流球可以显著降低切口感染率(3.9%),获得较高的切口甲级愈合率(90.6%),同时明显减少术后换药次数、缩短术后住院时间;并且多因素Logistic回归分析显示,留置皮下负压引流球是回肠造口还纳术后切口感染的独立保护性因素,说明切口皮下留置负压引流球能够有效防治切口感染,并且其操作简单,不增加手术时间,适合在临床上推广使用。

皮下负压引流球引流是对负压封闭引流术[17]的改良,与负压封闭引流术有相似的作用原理,并且可以摆脱对中心负压的依赖,应用简单方便。其优点有:(1)皮下负压引流球可以在切口内产生持续低负压吸引,可及时引出切口创面内的渗血、渗液,保持切口干燥,有利于炎性肿胀消退、新鲜肉芽组织增生,促进切口愈合;(2)皮下负压引流球引流可对切口产生持续的向心性吸力优于传统纱布填塞引流的离心性压迫,可提高局部微循环的血流速度,增加切口组织的血供,促进切口愈合[18];(3)皮下负压引流球的持续负压吸引、一期縫合封闭切口减少了外来细菌污染创面可能,有利于感染控制;(4)皮下负压引流球持续引流减少了因切口外敷料渗湿而频繁换药,避免了因清创或二期缝合给患者带来的痛苦,缩短住院时间,减轻医务人员的工作量。

本研究结果示,切口留置皮下负压引流球组患者中有5例术后出现切口感染,分析其原因:1例患者因术后早期引流球脱落,2例患者因引流管絮状物堵塞导致引流不畅,2例患者因围手术期血糖控制欠佳。总结经验,使用皮下负压引流球防治切口感染要取得良好效果还需注意以下几点:(1)要妥善固定,加强引流球护理,保持引流管通畅,注意引流球接头密闭性,避免漏气,定期清洗引流球内引流液,保持持续负压状态。(2)观察并记录切口皮下引流液颜色、性状及引流量,当引流液颜色清,连续3 d引流量<15 mL时及时拔除引流管。(3)根据引流液细菌培养及敏感试验结果,合理选用抗菌药物,预防控制局部或全身感染的出现。(4)围手术期需积极控制血糖,加强营养,纠正负氮平衡,促进新鲜肉芽组织生长,促进伤口愈合。

综上所述,回肠造口还纳术后切口感染率较高,BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、手术时间≥100 min是回肠造口还纳术后切口感染的独立危险因素。皮下负压引流球是防治回肠造口还纳术后切口感染率的有效方法,适合在临床上推广使用,尤其是对于肥胖、合并有糖尿病、手术时间较长的患者。

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(收稿日期:2019-02-15)

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