子宫下段修补术在二次剖宫产术中应用的临床效果分析

李银芳

【摘要】 目的：探讨子宫下段修补术在二次剖宫产术中应用的临床价值。方法：回顾性分析笔者所在医院2016年1-9月产科住院待产的，子宫下段菲薄的160例瘢痕子宫妊娠患者，将其分为两组，修补组80例，术中行子宫下段修补术，未修补组80例，术中未行子宫下段修补术。比较两组患者产后出血量、手术时间、产褥病率、住院时间，产后6个月～1年采用阴道彩超检查有无子宫切口憩室形成。结果：修补组产后出血量为（324.00±107.12）ml，少于非修补组的（456.00±126.23）ml，差异有统计学意义（P<0.05）;阴道彩超检查，修补组子宫切口憩室6例，少于非修补组的27例，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的手术时间、产褥病率及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：二次剖宫产术中子宫下段菲薄者行子宫下段修补术可以减少产后出血量，减少子宫切口憩室形成，其方法简单有效，易于掌握，适合基层医院推广。

【关键词】 瘢痕子宫妊娠; 二次剖宫产; 子宫下段修补术; 子宫切口憩室

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）10-0-02

随着计划生育二胎政策的全面放开，越来越多的剖宫产女性选择再次妊娠，随着检测设备及产科技术力量的提高，可以允许具备一定条件的瘢痕子宫孕妇选择阴道试产，但大多数情况下为了安全仍选择再次剖宫产终止妊娠，而二次剖宫产术中常常易发生产后出血和感染，术后半年后形成子宫切口憩室致月经淋漓不净，痛经等[1]。本文回顾性分析了笔者所在医院产科2016年1-9月瘢痕妊娠二次剖宫产，子宫下段菲薄患者的临床资料，采用子宫下段缝合修补术，显著减少了产后出血及感染的发生，减少子宫切口憩室的形成，现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2016年1-9月在产科住院待产的160例瘢痕子宫妊娠行择期剖宫产，且术中发现子宫下段菲薄的患者，将其分为两组，修补组80例，术中行子宫下段修补术，未修补组80例，术中未行子宫下段修补术。所有患者均有1次剖宫产病史，孕周均大于37周，无产科及严重的内外科合并症，术前均无规律宫缩、无胎膜早破。两组患者的年龄、体重、孕周、孕次、子宫下段瘢痕厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

胎儿及胎盘娩出后，分离膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露菲薄的子宫下段，用2-0可吸收线于子宫下段瘢痕菲薄处、垂直于子宫切口“8字”缝合或者荷包缝合，使菲薄的肌层变厚，加强子宫下段的收缩力，继而全层缝合子宫切口。术后常规缩宫素促宫缩治疗，预防性使用抗生素24 h，观察两组患者阴道出血量，若术后阴道流血量多，视情况予按摩子宫，卡前列甲酯栓1 mg肛塞，出血仍多予卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宫颈注射，并严密观察患者子宫收缩、出血及体温变化情况，具体手术方法及术后处理方法如下。

1.2.1 对子宫下段予以全面修补 对于娩出以后的胎盘而言，针对其中残留的蜕膜组织与其他部分都要完全清除。在适当推移膀胱的基础上，子宫下段将会呈现全面暴露的状态。医护人员在全面保证暴露下段子宫以后，就要运用切口缝合的方式来缝合子宫下段，最好选择肠线来完成全过程的缝合处理。通过运用全面缝合的措施，能够显著增厚患者原有的菲薄肌肉层，同时也有助于灵活收缩子宫下段。临床在保证完成了子宫下段的有关缝合处理以后，就可以针对腹膜肌肉、患者子宫切口及其他皮肤组织逐步缝合。

1.2.2 做好全方位的术后处理 进入术后处理后，临床应当借助宫缩治疗的方式来促进患者顺利实现宫缩。同时，术后处理还应当包含24 h注入抗生素，以此来防控患者子宫感染。在某些情形下，若患者阴道出血总量超过100 ml/h，还需对其予以子宫按摩的有关处理，确保能在较短时间里迅速抑制子宫出血及阴道出血。此外在必要时，针对子宫下段或者阴道位置注入适量的人体血液，或者运用肌内注射的方式注入益母草注射液。

1.2.3 观察各个时间段的患者动态体征 患者在手术后，通常都会呈现稳定性较差的各项生命体征。在此状态下，临床针对患者现阶段的各类体征都要施以综合性的监测，尤其是子宫收縮与患者体温变化。通过运用实时性的体征监测，能够保障体征平稳性。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、产后出血量（术中及术后24 h内阴道流血量）、住院时间、产褥病率，术后6个月～1年，采用阴道彩超检查有无子宫切口憩室形成。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间、产褥病率、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;修补组产后出血量少于非修补组，差异有统计学意义（P<0.05）;修补组子宫切口憩室形成少于非修补组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。修补组未见膀胱损伤等副反应。

3 讨论

近年来我国的剖宫产率居高不下，瘢痕子宫患者越来越多，在如今的技术条件下，虽然提倡瘢痕子宫患者在全面评估及知情同意下经阴道试产，但更多因各种原因仍选择二次剖宫产。瘢痕子宫患者子宫下段愈合需要一定的时间，一般认为剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合最佳时间，愈合良好的瘢痕子宫下段厚度应>3 mm，随着时间的延长，瘢痕处的肌肉化程度差，组织弹性差，纤维化和机化程度增强[2]。二次剖宫产患者的子宫下段常常菲薄，肌纤维弹性差，甚至缺失，从而影响子宫下段的收缩，而且瘢痕子宫患者子宫下段血管充盈，血管断端不能及时收缩闭合，导致产后出血增多。一般的促子宫收缩药物对子宫体部收缩效果好，但对肌纤维菲薄甚至缺失的子宫下段收缩效果不佳。术中有针对性地采取治疗措施可以有效地减少产后出血量。

目前常用的止血方法中传统的药物治疗常常对子宫下段出血止血效果差，故手术止血方法越来越受到人们的关注[3]。局部缝扎及宫腔填塞术对于子宫下段收缩乏力的患者效果不佳;最近采用的治疗产后出血的手术方法，如Blynch缝合术、Hayman缝合术、背包式缝合术、cho縫合术，主要应用于宫体收缩乏力的患者[4-6];子宫动脉栓塞术止血及时有效、时间短、创伤小、恢复快，但子宫动脉栓塞术需要特殊的设备，技术要求高，而且费用昂贵，一般医院特别是基层医院难以开展[7]。本研究中对子宫下段肌层菲薄的患者给予子宫下段修补术，可以有效地增加子宫下段肌层的厚度，同时也增加子宫下段组织对促子宫收缩药物的敏感性，从而减少产后出血，方法简单易行。

随着临床宫腔镜及阴道超声的广泛应用，剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室的诊断率逐年增高，子宫切口憩室（cesarean scar diverticulum）又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），是剖宫产术后的远期并发症，是引起剖宫产术后阴道异常流血的最常见原因，严重影响妇女的身体健康和生命质量，其发病机制还不清楚[8]。越来越多的研究表明子宫切口憩室与剖宫产术密切相关，二次剖宫产术中子宫切口两端厚薄悬殊，切口上缘短、厚，下缘薄、长，从而切口对合不良，常规切口缝合往往过密、过紧，会因血液供应减少，出现缺血、坏死、切口裂开出血等，最终形成子宫切口憩室[9]。本研究表明，剖宫产术中对子宫下段菲薄的患者给予子宫下段修补，可增加子宫下段厚度，可使子宫切口两端的厚度及长短接近，促使子宫切口愈合，减少子宫切口憩室的形成。

综上所述，二次剖宫产术中行子宫下段修补术，使菲薄的肌层变厚，既可以缩小胎盘剥离面，有效缝扎关闭开放的血窦达到及时止血的目的，又可以改善子宫下段的收缩力，同时改善了子宫切口两端厚薄不均，减少子宫切口憩室的形成，此方法适用于子宫下段菲薄的患者，但对子宫体部收缩乏力、胎盘粘连、凝血功能异常导致的产后出血无效。操作过程中需避免损伤膀胱等周围组织，特别对有过多次盆、腹腔手术史、盆腔粘连严重的患者，需充分分离子宫下段与周围组织的粘连，充分下推膀胱组织，解剖关系明确后再缝合。本研究中无一例膀胱损伤。该操作简单，方便，易于掌握，直视下操作，安全性强，不借助于任何特殊的仪器设备，不增加患者经济费用，可以减少产后出血量，减少子宫切口憩室的形成，值得产科临床推广应用。

参考文献

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