经后腹膜和经腹腔手术入路行腹腔镜肾上腺手术的效果比较

彭家银，黄长青，高 绍青，黎绍冠 （广东省湛江中心人民医院泌尿外科，广东湛江 524045）

1994年Gagner等[1]报道第1例腹腔镜肾上腺切除术，该手术在近20年来得到迅速的发展和推广。腹腔镜肾上腺手术已成为治疗肾上腺外科疾病的金标准。腹腔镜肾上腺手术按入路大体可分为经后腹膜和经腹腔入路，但二者孰优孰劣尚有争论。笔者对80例进行腹腔镜肾上腺手术患者，按经后腹膜和经腹腔的手术入路进行分析以了解各自的效果。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

2012年1月至2017年12月收治的80例肾上腺手术患者，均符合以下纳入标准和排除标准。纳入标准：有功能的肾上腺皮质腺瘤、髓质瘤或增生，如皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、肾上腺性征异常症，或肾上腺无功能肿瘤直径大于1 cm。排除标准：⑴心肺肝肾等功能明显异常难以耐受手术；⑵出凝血功能异常可能引起术中、术后难以止血。80例按手术入路的不同分为经后腹膜组和经腹腔组，每组40例。两组患者的性别、年龄、肿瘤直径、巨大肾上腺肿瘤(>6 cm)例数等差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

1.2 方法

儿茶酚胺增多症患者术前控制血压、控制心律、扩张血管床和扩容；醛固酮增多症患者术前纠正水电解质紊乱、碱中毒等；库欣综合征患者围手术期补充激素、控制血糖、降压等。经后腹膜组：气管插管全身麻醉，健侧卧位，垫腰桥；建立和扩张后腹腔，分别于腋中线髂嵴上放置第1套管、腋前线肋缘下放置第2个套管、腋后线第十二肋缘下放置第3套管；建立后气腹，CO2气体压力维持在13～15 mmHg；清理腹膜后脂肪，纵行切开肾周筋膜，分离范围上至膈下，下至髂窝上缘水平；沿着肾周脂肪囊与肾周筋膜之间的相对无血管间隙，按三大层面分离显露肾上腺；最后游离肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪，显露肾上腺中央静脉，Hem-o-lok夹闭后离断；装入标本袋，取出腹膜后放置橡胶引流管[2]。经腹腔组：气管插管全身麻醉，健侧斜仰卧位约70°；分别于脐上腹直肌外侧缘、腋前线脐水平、肋缘下放置3个套管；建立后气腹，CO2气体压力维持在13～15 mmHg；打开侧腹膜，右侧离断肝肾韧带，游离十二指肠系膜、升结肠系膜，下腔静脉，向上到达膈肌平面、腰大肌平面及肾上极平面，显露肾上腺中央静脉；左侧离断脾结肠韧带，游离结肠脾曲系膜，沿消化系与泌尿系组织间隙进行分离，向上到达膈肌平面、腰大肌平面及肾上极平面，显露肾静脉及肾上腺中央静脉；切断肾上腺静脉及肾上腺周围的血管、组织，切除肾上腺[3]。

比较两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率。

1.3 统计学处理

以SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用Pearson χ2检验或确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例手术全部成功，无1例中转开放手术。经后腹膜组和经腹腔组在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率等方面差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。在巨大肾上腺肿瘤患者的手术中，经后腹膜组的手术时间、术中失血量多于经腹膜组(P<0.01)，而术后住院时间、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

3 讨论

目前，腹腔镜肾上腺切除术是肾上腺手术的金标准[4]。国内外已有大量文献报道腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的疗效[5-7]。经腹腔入路和经腹膜后入路的腹腔镜肾上腺肿瘤切除术均取得了良好的手术效果[8]。一项荟萃分析比较了这两种手术入路的治疗效果，经腹膜后入路的腔镜手术不仅在术中失血量、术后疼痛、中转开放率和术后并发症方面并不弱于经腹腔入路，而且能显著缩短手术时间和术后住院时间[9]。目前国外多采用经腹腔入路，而国内则较多采用经腹膜后入路。张旭等[10]认为经腹腔入路显露清晰且操作空间大，但对腹腔干扰大、术后易发生肠麻痹、腹腔感染及肠粘连；经后腹膜入路操作空间小，对腹腔脏器干扰小，但解剖标志不明显、故技术难度相对较大。我院自2003年起常规开展腹腔镜经后腹膜入路肾上腺切除术，2012年已能熟练开展腹腔镜经后腹膜入路和经腹腔入路两种不同路径肾上腺切除术。本文结果显示，经后腹膜组和经腹腔组在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生率等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 经后腹膜组和经腹腔组一般资料的比较

表2 经后腹膜和经腹腔组的效果比较

表3 两组中巨大肾上腺肿瘤(>6 cm)患者的效果比较

腹腔镜肾上腺切除术的技术要点在于如何快速准确地找到肾上腺，其中关键点在于辨认一些重要的解剖标志，例如在肾周脂肪囊和肾周筋膜之间存在白色网状的疏松结缔组织，内含少量的细小血管,在肾前筋膜、肾后筋膜、膈肌找到这些疏松结缔组织能快速到达肾上腺肿瘤位置。手术的难点在于肿瘤的游离和肾上腺中央静脉的暴露。本文结果显示，对于肾上腺巨大肿瘤，经后腹膜和经腹腔两种手术入路在手术时间、术中出血量等方面差异有统计学意义(P<0.01)，而术后住院时间、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。因此我们认为，对于某些典型位置的巨大肾上腺肿瘤，选择合适的手术入路将事半功倍。此外，针对存在腹膜后手术史的患者采用经腹腔入路、存在上腹部手术史的患者采用腹膜后入路，可以避开因手术引起的脏器粘连，节约手术时间，减少手术并发症。经后腹膜入路的手术时间更长和出血量更多，原因可能是巨大的瘤体占据本就狭小的腹膜后腔空间，一些肿瘤与周围组织粘连严重；并且肿瘤表面迂曲血管较多，分离过程中容易出血，影响视野。经腹腔入路的优势在于：解剖标志清晰，手术操作空间大，分离和显露巨大的肿瘤相对容易；出现术中出血、脏器损伤时，因操作空间大，能快速及时控制。本文中没有出现因严重的粘连而操作困难改行开放手术的病例，这得益于本治疗团队娴熟的腹腔镜操作经验和技巧，例如在分离过程中遇到粘连严重、出血较多影响视野时，暂停此处分离，改为分离较为简单的部位；尽量沿着肿瘤包膜分离，避免切破包膜。

综上所述，我们认为经验丰富、操作熟练的腹腔镜术者对于≤6 cm的肾上腺肿瘤可根据自身的手术习惯选择手术路径；而对于>6 cm的巨大肾上腺肿瘤，经腹腔入路可能更有优势。开展腹腔镜肾上腺手术之初，可采用经腹腔途径治疗肾上腺肿瘤，待熟悉解剖结构和操作技巧后再过渡到经腹腔后入路腹腔镜手术。由于本文>6 cm的巨大肾上腺肿瘤例数较少，观察结果存在一定的局限性，有待日后积累更多的病例继续深入研究。