慢性鼻-鼻窦炎伴或不伴鼻息肉患者中金黄色葡萄球菌的耐药特点及MRSA感染的危险因素分析

谢卫旭，潘 山，岑翠莲，李华标，刘 军 （. 广东省廉江市人民医院耳鼻喉科，广东廉江524400；2. 广东医科大学病原生物学实验室，广东湛江 524023）

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)发病率较高，可严重影响患者的日常生活[1]。我国CRS 发病率目前已达4.8%～9.7%，且逐年上升[2]。CRS可根据是否伴有息肉将其分为慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉(chronicrhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)和慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉(chronicrhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)[3]。细菌感染是CRS最主要的致病因素之一，同时与CRS的预后关系密切[4-5]。在CRS患者感染的微生物中，金黄色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)的检出率在许多地区排在首位，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistantstaphylococcus aureus，MRSA)严重的耐药性给CRS的诊治带来很大的难题[6-7]。鉴于近期CRS病因学微生物特点有所转变，且各地区研究结论不一致[8]，本研究拟探讨SA 在CRSwNP与CRSsNP中的耐药特点，以及CRSwNP 与CRSsNP各自感染MRSA的危险因素，以期为CRS 的诊治提供依据。

1 材料和方法

1.1 实验菌株来源

收集2017年1月至2018年10月廉江市人民医院诊治的CRSwNP和CRSsNP患者非重复SA各100株。药物敏感性试验质控株金黄色葡萄球菌ATCC29213由廉江市人民医院检验科提供。

1.2 SA的鉴定和筛选

SA标本均采用无菌硬质鼻内镜和(或)无菌前鼻镜取样，相关操作严格按照《全国临床检验操作规程》进行。采用全自动微生物分析仪(PHOENIX100)鉴定SA、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitivestaphylococcus aureus，MSSA)和MRSA。SA对苯唑西林耐药即判定为MRSA，反之则定义为MSSA。

1.3 药物敏感性试验

应用全自动微生物分析仪检测SA对β-内酰胺类抗菌药物头孢西丁(Cefoxitin，FOX)、氨基糖苷类抗菌药物阿米卡星(Amikacin，AK)、氟喹诺酮类抗菌药物环丙沙星(Ciprofloxacin，CIP)、左氧氟沙星(Levofloxacin，LFX)、恶唑烷酮类抗菌药物利奈唑胺(Linezolid，LIN)、链阳菌素类抗菌药物奎奴普丁/达福普丁(Quinupudin/Dafupudin，QD)、磺胺类抗菌药物复方新诺明(Compound Sulfamethoxazole，SXT)、林可酰胺类抗菌药物克林霉素(Clindamycin，CLI)、呋喃类抗菌药物呋喃妥因(Nitrofurantoin，NIT)、大环内酯类抗菌药物红霉素(Erythromycin，E)、利福霉素类抗菌药物利福平(Rifampicin，RIF)、多肽类抗菌药物替考拉宁(Teicoplanin，TEC)、万古霉素(Vancomycin，VA)和四环素类抗菌药物四环素(Tetracycline，TE)的药物敏感性，参照美国临床和实验室标准协会(CLSI)的标准判断药物敏感性试验结果[9]。

1.4 MRSA感染危险因素分析

统计CRSwNP和CRSsNP患者感染 MRSA的危险因素(伴变应性鼻炎、鼻部解剖变异、抗菌药物使用时间>14 d、使用激素滴鼻剂史、手术次数>1次、CRS病程>5 a、男性、年龄>60岁、吸烟)进行单因素分析，随后以感染MRSA为因变量，单因素分析结果中P<0.05的因素作为自变量进行多因素分析。

1.5 统计学处理

统计软件为SPSS24.0。计数资料采用频数和百分率表示，采用Pearson χ2检验、Yates χ2检验或确切概率法。MRSA感染危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药物敏感性结果

MSSA和MRSA分别占SA总数的59.0%(118/200)和41.0%(82/200)。MRSA在CRSwNP和CRSsNP中的构成比分别为42.0%(42/100)和40.0%(40/100)，差异无统计学意义(P>0.05)。FOX、AK、CIP、LFX、CLI、E、RIF、TE在MRSA的耐药率明显高于MSSA(均P<0.01)，详见表1。CIP和LFX在CRSwNP 中的耐药率明显高于CRSsNP(均P<0.05)，而CLI则低于CRSsNP(均P<0.05)，详见表2。

表1 200株SA的药物敏感性结果分析 例(%)

2.2 MRSA感染危险因素的单因素分析结果

单因素分析显示，在CRSwNP中，MRSA和MSSA的分布与伴变应性鼻炎、鼻部解剖变异、抗菌药物使用时间>14 d、手术次数>1次、CRS病程>5 a和男性有关(均P<0.05或0.01)；在CRSsNP中，MRSA和MSSA的分布与伴变应性鼻炎、鼻部解剖变异、抗菌药物使用时间>14 d、CRS病程>5 a和男性有关(均P<0.01)。详见表3。

2.3 MRSA感染影响因素的多因素Logistic回归分析结果

多因素Logistic回归分析显示，CRSwNP患者感染MRSA的独立危险因素是鼻部解剖变异、抗菌药物使用时间>14 d、手术次数>1次和男性，而在CRSsNP患者中则是伴变应性鼻炎、鼻部解剖变异、抗菌药物使用时间>14 d和男性(P<0.05或0.01)。详见表4。

3 讨论

MRSA是全球院内感染的首要致病菌，因其严重的耐药性和高感染率从而使CRS的治疗面临极大的挑战[10-11]。本研究的MRSA占SA的41.0%，略高于2017年CHINET中国细菌耐药性监测数据(35.3%)[12]，但MRSA构成比在CRSwNP和CRSsNP患者之间的差别不大，分析原因可能与细菌分布在CRSsNP和CRSwNP中没有差别，同时CRSsNP和CRSwNP在使用抗菌药物中没有明显差异有关[13]。

本次研究尚未发现LIN、TEC和VA的耐药株，这与2017年CHINET中国细菌耐药性监测得出的结果类似[12]，但大环内酯类抗菌药物E的耐药形势严峻， 在SA中的耐药率已达65.5%，在MRSA中甚至高达80.5%，提示来源于CRS的SA对大环内酯类抗菌药物耐药严重，这可能与大环内酯类抗菌药物因具有抑制鼻窦感染和细菌生物膜形成、促使鼻息肉的嗜酸粒细胞凋亡、抑制促炎细胞因子(如白细胞介素-8和肿瘤坏死因子-α等)等作用，导致大环内酯类抗菌药物在CRS的治疗中使用频繁，从而形成抗菌药物选择压力有关[14-16]。SA对FOX、CIP、CLI、TE的耐药率超过40%，耐药形势不容乐观，提示临床工作者在CRS的诊治中应根据药物敏感性试验结果合理使用，避免上述抗菌药物的耐药形势进一步恶化。MRSA对FOX、AK、CIP、LFX、CLI、E、RIF和TE的耐药率均明显高于MSSA，提示临床工作者在工作中应采用有抗微生物功能的医用手套等措施阻断MRSA在CRS患者中传播[17]。

表2 CRSwNP和CRSsNP患者的耐药株数比较 例(%)

表3 MRSA感染危险因素的单因素分析结果 例(%)

表4 MRSA感染影响因素的多因素Logistic回归分析

CIP和LFX在CRSwNP的耐药率明显高于CRS-sNP，而CLI在CRSwNP的耐药率则明显低于CRS-sNP，其原因可能与患者的病程、就诊经历和用药史等不同，导致上述抗菌药物在CRS中使用的频率不同有关。值得注意的是，无论是在CRSwNP还是在CRSsNP中，MRSA对FOX等抗菌药物的耐药率均明显高于MSSA，提示MRSA的感染均会增加CRSwNP和CRSsNP在治疗中的难度，分析原因可能与MRSA可同时携带多种耐药基因，而耐药基因可通过转座子、质粒、整合子等移动遗传元件在细菌之间传播，同时MRSA又可通过医护人员的手及医疗物品在人与人之间播散有关[18-19]。

MRSA感染的独立危险因素在CRSwNP和CRSsNP患者中有相同处亦有不同处，提示医护工作者在诊治CRS的过程中应个体化预防和诊治MRSA，不能一刀切。鼻部解剖变异是CRSwNP和CRSsNP患者感染MRSA的独立危险因素，这可能与鼻部解剖变异可使鼻部内分泌物排出不及时甚至受阻，从而导致有利于微生物生长的环境长期存在，造成SA感染的治疗难度和抗生素对SA的选择压力相对较大，治疗时间延长，同时也有利于外源MRSA的定值和繁殖[20]。抗菌药物使用时间>14 d也是CRSwNP和CRSsNP患者感染MRSA的独立危险因素，分析原因可能如下：抗菌药物的使用与MRSA 的传播关系密切，抗菌药物使用越长，越有利于MRSA的形成和传播[21]。男性之所以是CRSwNP和CRSsNP患者感染MRSA的独立危险因素，可能是因为男性过多接触辛辣刺激食物，以及工作环境较恶劣等，导致CRS的发病率高于女性[2]，而且男性和女性的免疫力、体质、机体功能之间的差异使其更容易感染MRSA[22]。手术次数>1次是CRSwNP患者感染MRSA的独立危险因素，分析原因可能如下：(1)手术次数越多，患者在医院停留的时间越长，接受各种侵袭性操作的机也越多，MRSA感染或交叉感染的概率也相应增高[21,23]；(2)手术次数越多，CRS骨炎则越严重，鼻黏膜病变范围也会更加广泛[24]。伴变应性鼻炎是CRSsNP患者感染MRSA的独立危险因素，这可能与变应性因素可导致鼻黏膜长期处于高反应状态，黏膜水肿明显，致使鼻窦堵塞或窄缩，加上渗出物增多，从而形成有利于MRSA形成和生长繁殖的环境[25]。

综上所述，CRSwNP 和CRSsNP的MRSA耐药形势严峻，CIP、LFX和CLI在两者中的耐药特点存在明显差异，鼻部解剖变异、抗菌药物使用时间>14 d和男性均是两者感染MRSA的独立危险因素。