改良衰弱指数在预测老年腹腔镜结直肠癌手术患者术后并发症中的应用

王强 钟秉政 曹杰

广州医科大学附属广州市第一人民医院胃肠外科（广州510180）

人口的老龄化是一个全球性的问题［1］。随着年龄的增长，老年患者身体机能衰退，代谢减缓，代偿能力下降，部分患者还伴有多种慢性疾病，麻醉和手术风险高。对老年患者术前进行预处理评估，对于临床治疗方案的选择及术后并发症的预测都具有重要意义［2-4］。传统的一般情况评估系统仅针对患者某项指标进行评估，难以全面反映老年患者的身体健康状况。近年的研究提出用改良衰弱指数（modified frailty index，mFI）来量化手术老年个体的衰弱程度，相较于年龄，mFI 专注于术前的各项指标，是一种多维度健康综合评估方法，可以更全面、系统地了解老年个体的身体健康状况，并可预测住院时间及预后［5］。本研究回顾性纳入415 例行腹腔镜结直肠癌手术的老年患者为研究对象，探讨mFI 与老年腹腔镜结直肠癌手术患者围手术期并发症的相关性，旨在为患者的术前决策以及预后评估提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 笔者选取了2010年1月至2017年12月间广州市第一人民医院收治的行腹腔镜结直肠癌手术的老年患者378 例，所有患者年龄均≥65 岁。所有的患者在术前均接受了肠镜检查，以便判断肿瘤的位置，获取病理资料和排除类癌疾病。统计的数据包括患者的人口统计学数据（年龄、性别、ASA 评分、BMI 等）、肿瘤特征（位置、大小、病理结果）、手术时间、术式、术后住院时间、术后并发症等。

1.2 研究方法 mFI 评估量表评估方法：改良衰弱指数来源于ROCKWOOD［7］使用的衰弱指数评估标准和方法，该量表包括心理健康、躯体健康、躯体功能、认知功能、社会功能、生活行为等6 个维度，每个条目指标依据其是否正常记为0 分或1 分，总分70 分，若患者未完成该项条目评定则计0 分，最后对患者衰弱评分进行加权求和（分数越高提示患者衰弱程度越严重）［6-7］。美国外科医师学会改进计划（NSQIP）对这项评估系统进行了改进，提高了对手术患者的针对性。NSQIP 包括71 项术前指标，其实很多指标在FI都可以找到。mFI=患者衰弱评分/患者完成健康缺陷评定项目数量（mFI 范围为0-1）［5］。参考多项研究结果［6，8-11］，笔者依据mFI 值将患者分为两组：mFI＞0.27 定为衰弱组，mFI ≤0.27 定义为非衰弱组。mFI 的评估及手术前后各项指标比较均由我院临床经验丰富且经过专业培训的医生评估。

1.3 统计学方法 计量资料以表示，用t检验；计数资料用例数和百分率［n（%）］表示，用χ2检验。用COX 风险模型进行多因素分析，可信区间（CI）取双侧95%以内，P值＜0.05 被认为差异有统计学意义。所有计算利用SPSS 软件包（Windows version 18.0；SPSS_Inc.，Chicago，IL）进行。

2 结果

2.1 两组患者人口统计学特征的比较 本研究纳入2010年1月至2017年12月广州市第一人民医院行腹腔镜结直肠癌手术患者的老年患者（年龄≥65岁）415例。依据mFI值将患者分为两组：mFI＞0.27定为衰弱组，mFI≤0.27 定义为非衰弱组。表1中展示的是两组患者的人口统计学资料。入组患者的平均mFI 为0.11。比例最高的mFI 评分为0.09，占研究人群的41.5%（n=172）。衰弱组（mFI＞0.27）的患者占患者总数的10.1%（n=42）。高MFI 更易出现于男性、肥胖、ASA 3～4 级、有吸烟史及呼吸功能障碍的的患者中（P值均＜0.05）。

2.2 两组患者mFI 术前变量数据统计 表2中展示的是两组患者的mFI 术前变量数据。两组患者在功能状态，基础疾病等方面均表现出明显的统计学差异。

表1 人口统计学特征Tab.1 Demographic characteristics

表2 mFI 术前变量数据Tab.2 Preoperative variables for mFI 例（%）

2.3 两组患者手术相关数据的比较 表3显示随着mFI 值的增长，在手术时间、住院天数、术后并发症及术后30 d 内死亡的发生率均有所增加（均P＜0.05）。总体来说，术后并发症的发生率为26.0%（n=108），手术30 d 内病死率为2.7%（n=11）。在mFI 评分＞0.27 的患者中，38.1%发生并发症（n=42），4.8%在手术30 d 内死亡（n=2）。mFI ≤0.27 患者发生术后并发症的可能性较小，其并发症及30 d 病死率分别为25.0%（n=93）和2.4%（n=9）（均P＜0.05）。

表3 手术相关数据资料Tab.3 Surgical data

2.4 术后短期并发症的单因素分析 表4显示mFI 与患者的术后并发症密切相关（OR=1.882，95%CI：1.752～2.022，P＜0.001）同时，年龄的10年增长，男性，肥胖，ASA 3～4级，血清白蛋白＞30 g/L，有吸烟史，手术时间及住院天数，均是术后并发症发生的相关因素。

表4 术后并发症的单因素分析Tab.4 Univariate analysis of postoperative complications

2.5 术后并发症的多因素分析 表5中的多因素分析结果显示，mFI 与年龄的10年增长，男性，肥胖，ASA 3～4 级，血清白蛋白＞30 g/L 都是影响术后并发症发生的独立危险因素。mFI 是仅次于ASA 3～4 级的第二大预测变量。

表5 术后并发症的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of postoperative complications

2.6 术后30 d内死亡的单因素分析 表6显示mFI与患者的术后30 d 内死亡密切相关（OR=2.352，95%CI：2.030～2.724，P＜0.001）同时，年龄的10年增长，男性，肥胖，体质量减轻，ASA 3～4 级，有吸烟史，手术时间及住院天数，均是术后30 d 内死亡发生的相关因素。

2.7 术后30 d 内死亡的多因素分析 表7中的多因素分析结果显示，mFI 与年龄的10年增长，男性，ASA 3～4 级，血清白蛋白＞30 g/L 都是影响术后并发症发生的独立危险因素。

表6 术后30 d 内死亡的单因素分析Tab.6 Univariate analysis of mortality within 30 days after surgery

表7 术后30 d 内死亡的多因素分析Tab.7 Multivariate analysis of mortality within 30 days after surgery

3 讨论

现代医学的进步不但延长了人类的平均寿命，也加重了人口老龄化问题。需要接受手术治疗的老年患者逐年增加。评估老年患者对手术的耐受程度以及出现术后并发症的风险是临床上亟待解决的问题。由于身体机能的衰退，代偿能力的下降和大多伴有慢性消耗性疾病，老年患者的手术耐受性一般较差。这些都增加了外科手术的风险，患者术后易出现并发症，甚至于死亡［12］。现有的针对手术患者治疗风险的评估体系面向的对象大多是整个人群，至今仍无一种公认的评分机制专门对老年患者的具体健康状况进行综合评估［13］。

衰弱是一种涉及多个器官系统的重要老年综合征。各种系统疾病，缺乏活动，营养不良，压力大，生理机能老化都在不同程度上加重着老年患者的衰弱。并常以机体的脆弱性增加，维持稳态的能力下降以及面对各种应激时发病和死亡的风险增加为表现。恶性肿瘤和手术都属于一种“急性应激状态”，肿瘤手术患者术后并发症及30 d 内死亡的风险与是否处于衰弱状态密切相关［14-16］。衰弱是可以防治的，这就要求医务人员能够掌握衰弱评估和诊断的方法，及早识别衰弱并尽早进行干预。大多数学者在临床评估和研究中多采用衰弱指数（frailty index，FI），在一些研究中，甚至被认为为“金标准”［17-18］。FI 通过对老年人进行综合评估并在此基础上构建FI，可有效地量化老年人健康状态。但其评估的项目众多，需要临床转换，对于手术患者的针对性不强［17-18］。

相比之下，mFI 可以通过快速计算，从病史和体格检查中搜集数据，预测术后结果［19-20］。已经有研究结果显示，mFI 和肝切除［20］、结肠切除［19］术后并发症和术后30 d 内病死率密切相关，一项针对美国国家数据库中老年外科胃肠癌患者的评估结果显示，mFI 是预测胃肠癌患者术后并发症的重要因素［21］。但是，专门针对腹腔镜结直肠癌根治术老年患者进行评估的研究仍较少。腹腔镜结直肠癌根治术是治疗结直肠癌的主要治疗手段，老年结直肠癌患者术后并发症的发生目前仍是临床上较为棘手的问题。在本研究中，高mFI 更易出现于男性、肥胖、ASA 3～4 级、有吸烟史及呼吸功能障碍的的患者中。同时，两组患者在mFI 各项术前评估指标中差异均有统计学意义，这些术前指标，都可以用于评价患者的衰弱程度。

就术后各项临床指标来看，衰弱组患者住院天数、术后并发症和病死率上和非衰弱组患者差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析结果显示，年龄、性别、BMI、ASA 和白蛋白水平，mFI 均是术后并发症和30 d 内死亡的独立危险因素。与其他研究结果不同的是，ASA 对术后并发症和30 d病死率的预测性优于mFI。这可能与ASA 3～4 级和高mFI 患者的重叠关系有关。本研究结果显示，mFI 是预测腹腔镜老年患者术后并发症及短期死亡的重要指标。

本研究通过探讨mFI 与术后并发症的相关性，建议手术医师在术前对老年腹腔镜结直肠癌患者进行全面评估。首先，mFI 为老年患者的衰弱程度提供了一个具体标准，相关数值可以很容易地从病史及体格检查中得到结果，并用于术前的风险分层［17-18］。同时，衰弱患者的评估并不妨碍他们接受其他的治疗手段。相反，它为提高患者的治疗效果提供了一个机会。在日常临床治疗中，衰弱以及其相关因素，如营养不良等，是可以防治和逆转的。术前的运动和营养治疗可以明显降低患者的衰弱程度，改善术后恢复并缩短住院时间［22］。将mFI 纳入临床评估体系可以为改善患者的预后做出贡献。

本研究仍存在一定的局限性。本研究样本数量较小，且属于回顾性研究。目前国内尚未建立针对国内手术老年人群体质的科学有效的衰弱评定系统，加之国内并无大规模老年外科手术治疗患者衰弱流行病学的研究，都对本研究的结果造成了一定的影响。但是，本研究的结果对于阐述改良衰弱指数预测老年腹腔镜结直肠肠癌手术患者术后并发症的发生提供了一些证据，也为今后进行的前瞻性研究打下了基础。

综上所述，mFI 过高是老年结直肠癌患者术后并发症发生的重要预测指标，术前对老年结直肠癌患者患者进行mFI 评分有助于为临床诊疗提供合理依据，降低术后并发症发生率。