髋关节镜联合多次小直径钻孔减压与单独钻孔减压治疗股骨头早期缺血性坏死的效果比较

杨晋 杨继滨 杨礼丹 余浩

遵义医学院附属医院骨科（贵州遵义563000）

股骨头缺血性坏死（avascular necrosis，AVN）是一种常见的骨科关节疾病［1］。在AVN 中，股骨头的血液供应被中断并因此导致无菌性坏死。死骨在身体的重量下失去力量并变形，并且变平。随着股骨头AVN 病情的进展，它导致在髋臼中进一步磨损发生骨性关节炎。该疾病的根本原因是使用类固醇，潜水疾病，以及一些药物和髋关节周围及股骨颈创伤引起的病变［2］。其临床症状主要是髋关节疼痛，主要感觉在关节前和腹股沟，并逐渐进展为髋关节活动受限，甚至使患者髋关节僵硬［3］。随着股骨头变形，其高度减少，下肢缩短，也可以进一步引起髋部和大腿肌肉减弱和萎缩［4］。研究表明其股骨头内部压力增高、水肿是导致病情进一步进展的重要原因，因此，采用股骨头减压能降低股骨头内部的压力，从而打开毛细血管并为股骨头提供了更多的血液循环。但目前对于具体的减压方式仍具有争议，特别是采用多次小直径钻孔和单独钻孔的减压方式值得进一步对比。同时研究［5］表明，结合髋关节镜治疗股骨头AVN 能有效清除既往病变，以减少髋关节腔内病变滑膜、炎症因子，甚至利用关节镜下辅助复位，临床效果改善明显。因此，在本研究中，笔者拟比较髋关节镜联合多次小直径钻孔减压与单独钻孔减压治疗股骨头早期AVN 的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组 回顾性分析2014年2月至2017年8月于我院因股骨头早期AVN 行髋关节镜联合减压的患者共83 例。纳入标准：（1）符合股骨头早期AVN 的诊断标准［6］，并具有手术指征；（2）Ficat 分期为Ⅰ、Ⅱ期；（3）年龄为18～60 岁；（4）签署手术知情同意书；（5）患者获完整得随访。排除标准：（1）因创伤或骨折引起的股骨头坏死；（2）合并髋关节发育不良；（3）合并严重代谢性疾病；（4）合并肿瘤相关疾病；其中83 例患者共116 髋，根据减压方法分为多孔组（37 例，51 髋）和单孔组（46 例，65 髋）。所纳入的两组患者一般资料，包括平均年龄、性别比例、体质量指数、股骨头坏死类型比例、手术侧比例以及Ficat 分期比例对比差异均无统计学意义，见表1（P＞0.05）。

表1 两组患者的一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients 例

1.2 手术方法 所有患者手术均由本院同一组医师完成，所有患者采用腰硬联合麻醉，并使用牵引床将患肢轻度外展、内旋。经常规消毒铺单后，通过牵引患肢扩张髋关节间隙，与髋部外侧股骨大粗隆上方2～3 cm 作小切口，并在C 臂机X 线下对髋关节进行穿刺，确认穿刺成功后建立关节镜通路，在关节镜下通过前侧或外侧进入髋关节，对关节内的增生骨膜、骨赘等进行充分的清理，并对存在损伤的软骨面进行修整，修整完毕后采用钻孔减压。其中多孔组采用多次小直径钻孔减压，具体操作采用3 mm 斯氏针在C 臂机定位后，经外侧股骨穿刺进入股骨头软骨下，并多次经多方向钻孔后，达到减压效果；单孔组采用同样的斯氏针穿刺进入股骨头软骨下后（距离软骨至少5 mm），使用8 mm 单钻铰刀进行进一步髓心减压（图1）。术后所有患者处理方案一致，术后8 周内禁止负重，术后8 周以后允许部分负重，3 个月后允许患者完全负重，患者1年内禁止进行剧烈运动以及对髋关节具有冲击的运动，术后1年后复查X 光后确定患者恢复良好，未出现塌陷，可以恢复正常活动，所有患者术后1、3、6 个月均返院复查，然后每半年返院复查一次。

1.3 评价指标 比较两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量及术后住院时间，比较两组术前和术后3 个月、1年的髋关节Harris 评分，记录所有患者随访结果，采用Kaplan-Meier 生存曲线分析比两组患者出现股骨头塌陷（Ficat 分期进展为Ⅲ期及以上）的比例。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 进行统计分析，正态分布计量资料以均数± 标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，比较采用卡方检验，当理论数T＜1 或n＜40，则用Fisher确切检验，使用Kaplan-Meier 生存曲线对比两组患者的股骨头未塌陷率，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标对比 所有患者术后均未发生相关的并发症。其中两组患者的平均手术时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），但多孔组患者其术中出血量显著少于单孔组，差异具有统计学意义（t=5.545，P＜0.001），两组患者术后住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标对比Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups ±s

表2 两组患者手术相关指标对比Tab.2 Comparison of surgical related indicators between the two groups ±s

组别多孔组单孔组t 值P 值例数37 46手术时间（min）74.2±11.5 72.5±12.4 0.641 0.523术中出血量（mL）114.5±23.4 146.7±28.4 5.545＜0.001术后住院时间（d）5.2±1.4 5.3±1.2 0.350 0.727

图1 手术操作图Fig.1 Surgical operation diagram

2.2 两组患者术前及术后的髋关节Harris 评分对比 其中两组患者术前的Harris 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 个月和术后1年两组患者的髋关节Harris 评分均较术前显著升高（P＜0.05），术后3个月两组患者对比差异无统计学意义（P＞0.05），术后1年多孔组患者其Harris 评分显著高于单孔组，差异具有统计学意义（t=2.052，P=0.043），见表3。

表3 两组患者术前及术后的髋关节Harris 评分对比Tab.3 Comparison of hip Harris scores before and after surgery in two groups

2.3 两组患者的术后随访情况对比 其中多孔组51 髋的随访时间为12～45 个月，中位随访时间为36 个月，而单孔组65 髋的随访时间为12～47 个月，中位随访时间为33 个月，其中多孔组共4 例发生股骨头塌陷，而单孔组共11 例发生塌陷，多孔组其股骨头的生存率显著高于单孔组，差异具有统计学意义（HR=0.435 3，95%CI：0.154 3～1.228，P=0.038），见图2。

图2 两组患者的股骨头Kaplan-Meier 生存曲线对比Fig.2 Comparison of Kaplan-Meier survival curves of the femoral head in two groups of patients

3 讨论

髓心减压对骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）的早期治疗具有重要的作用，髓心减压其主要应用于疾病的最早预塌缩阶段，试图延迟或防止股骨头塌陷，阻止病情进展成髋关节骨关节炎，从而延缓全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）治疗。用这种方法治疗的最理想的病变是股骨头预塌陷和股骨头水肿、压力增高。常规的手术是通过股骨头病变中钻出和移除8～10 mm 的圆柱形核心来进行减压，以减少股骨头局部骨坏死和促进局部循环形成。且近年来随着髋关节镜的进一步广泛应用，可以进一步促进对股骨头早期坏死的改善，由于早期AVN 发生时已经分泌了大量的炎症因子，促进了髋关节的疼痛，也加速了坏死的病情进展。采用髋关节镜在减压的基础上，进一步清理关节内的炎症因子，可以改善关节局部的环境，以延缓股骨头坏死的进展［7］。同时，尽管传统的髓心减压已经被证明具有良好的效果，但其可能发生如侵犯关节软骨或股骨转子下骨折等并发症，因此，有研究［8］指出采用小直径针进行多次钻孔减压，可以减少这种并发症的发生，但两种手术方式其具体的临床效果仍值得进一步对比。因此，本研究的结果初步表明了采用髋关节镜联合多次小直径钻孔减压其手术创伤更小，且其临床远期效果优于单独钻孔减压。

对于多次小直径钻孔的技术，其主要将斯氏针在通过股骨头颈部后，要针对具体病变部位进一步向不同的方向进行穿刺，因此其减压是多方向的，可以较为彻底地清除股骨头局部的死骨。也有研究［9］表明，采用这种小直径的低速钻孔，可以减少进一步对骨髓成骨细胞的影响，避免了大孔钻孔的时候引起的高热导致局部的骨细胞损伤坏死。由于采用小钻孔其减少了对骨内部的大体积破坏，从而减少了对患者的创伤［10］，因此，本研究结果显示多孔组患者其术中出血量也显著少于单孔组。对于患者的术后功能锻炼，笔者认为需要3 个月后才能完全负重，减少髋部承受的重力，且两组患者术后功能康复锻炼的原则是一致的。本研究随访时间较长，虽然在术后3 个月两组之间的Harris 评分对比差异无统计学意义，但术后1年的随访中，多孔组其平均Harris 评分显著高于单孔组，且在中位随访时间为33～36 个月的比较中，笔者进一步发现单孔组其股骨头进展为塌陷的概率显著高于多孔组，表明了在中远期的随访结果中，采用多孔减压能更好地维持股骨头的支撑性，减少了塌陷的概率。

本研究也进一步联合了髋关节镜对髋部进行处理，联合髋关节镜和髓心减压能具有更多的优势，其可以在直视下观察髋关节内部环境和表面损伤情况，且能进行局部的治疗［11］。在笔者的研究中，通过髋关节镜可见患者的髋部存在继发性滑膜炎等病变，也有患者髋部合并游离体的产生，进一步引起软骨损伤。因此在联合治疗的过程中应该注意从多角度仔细观察具体髋臼和股骨头的病变情况，进而进行对病变的病灶局部有效处理，从而改善髋关节的微环境情况。但在使用髋关节镜的时候要注意避免对神经和血管的损伤。在进行清理时，由于要进行下肢对抗性牵引，需要防止对软组织的顶压或拉扯损伤。同时，髋关节镜在联合减压进行时，其相对学习曲线较长。

由于本研究纳入的病例比较少，且随访时间相对较短，两种手术方式之间的效果仍需要加大样本量和延长随访时间进行评估。综合上述，髋关节镜联合多次小直径钻孔减压对比单独钻孔减压治疗股骨头早期AVN，其手术创伤更小，能进一步改善髋关节功能，其临床效果优于单独钻孔减压。